执业医学综合指导-口腔颌面外科学
零、其他 一、口腔颌面外科基础知识与基本操作 （一）病史记录 （二）临床检查 （三）辅助检查 （四）消毒灭菌 （五）手术基本操作 （六）创口处理 二、麻醉镇痛 （一）常用局麻药 （二）局麻方法 （三）各类牙拔除的麻醉选择 （四）局麻并发症 （五）全身麻醉 （六）镇静镇痛 （七）重症监护 三、牙及牙槽外科 （一）牙拔除基本知识 （二）牙拔除术 （三）牙根拔除术 （四）阻生牙拔除术 （五）拔牙并发症 （六）牙槽外科 四、种植外科 五、颌面感染 （一）概论 （二）智齿冠周炎 （三）颌面部间隙感染 （四）颌骨骨髓炎 （五）面部疖痈 （六）面颈部淋巴结炎 （七）颌面部特异性感染 六、口腔颌面创伤 （一）概论 （二）颌面创伤急救 （三）软组织创伤 （四）硬组织创伤 七、口腔颌面肿瘤及瘤样病变 （一）肿瘤概论 （二）软组织囊肿 （三）颌骨囊肿 （四）色素痣 （五）血管瘤与脉管畸形 （六）良性肿瘤（龈瘤、成釉、骨化） （七）鳞癌 （八）其它恶性肿瘤 八、唾液腺疾病 （一）炎症 （二）涎石病及颌下腺炎 （三）唾液腺瘘 （四）舍格伦综合征 （五）唾液腺黏液囊肿 （六）良性肿瘤 （七）恶性肿瘤 九、颞下颌关节病 （一）颞下颌关节紊乱 （二）颞下颌关节脱位 （三）颞下颌关节强直 十、颌面部神经病 （一）三叉神经痛 （二）周围性面N麻痹 十一、先天性唇腭裂 （一）概述 （二）唇裂 （三）腭裂 （四）唇腭裂序列治疗 十二、牙颌面畸形 十三、口腔颌面后天畸形缺损 （一）概论 （二）组织移植本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。零、其他软骨移植：异体软骨应去掉骨膜，可雕刻成形，排异反应小。腺源性感染主要源于淋巴结；小儿颌下间隙感染多淋巴结源性、腺源性；小儿颌骨骨髓炎多血源性。6m内心肌梗死一般是口腔手术禁忌。长期雪茄易唇癌。腮腺导管体表投影：耳垂-鼻翼与口角中点 连线的中1/3。舌外伤出血最有效的止血是缝合。神经纤维瘤病典型表现是棕色斑。巨细胞瘤典型影像是肥皂泡状。拔牙后血充满底部、不能淹没牙根间隔时，应直接缝合。神经鞘瘤在一定阶段可抽出不凝血性液体。脑脊液鼻漏-颅前窝，外耳道流血渗液-颅中窝。囊性水瘤，多婴幼儿，淡黄淋巴液，透光试验阳性。最大合力-牙周膜最大耐受力，咀嚼力-咀嚼肌最大力，咀嚼力比最大合力大。口腔颌面肿瘤TNM分期，简单记根据直径2-4cm分T123，淋巴结大小3-6cm分N123，有无远处转移分M01。I型糖尿病，产生胰岛素的胰岛β细胞被自免，易酮症酸中毒；II型，胰岛素受体问题。泪液检查看膝状神经节。该节受疱疹病毒侵犯可出现耳痛、面瘫、外耳道疱疹。区分颈内外A主要靠有无分支。成人腮腺感染一般是逆行性。儿童感染一般是淋巴结源性。血容量不足时，说明已丧失5%体重的体液；失血性休克时一般已失血20%。咽部肿胀导致呼吸困难，优先插导管通气，紧急时环甲膜切开（切开环甲膜到缝合不宜超过48h+），稳定时气管切开。败血症应在预计发热前抽血培养，此时细菌最多。急性蜂窝织炎涉及深部结缔组织，丹毒涉及皮肤、淋巴管，二者都常见溶链。我国约一半人感染HBV，口腔工作者血清HBV阳性率约25%。沿颌骨外形膨胀生长是骨纤维异常增殖的特征。妥布霉素（氨基苷类）常用于铜绿；红霉素-军团菌；耐药金葡，苯唑西林。内毒素，大多G-，脂多糖。地西泮，安全剂量大，镇静催眠首选。MHC I，CD8，内源；II，CD4，外源。结核，应活检，治疗用链+异+利，巩固用乙胺丁醇+异+利。超敏反应，I：速发型，II：细胞溶解型，III：免疫复合物型，IV：迟发型（接触性皮炎）。面N管内损害：膝鼓镫。茎乳孔外，周围面瘫；鼓索-镫骨肌，+舌前2/3+唾液腺受损；镫-膝，+听觉；膝，或脑桥-膝状，+泪液分泌少。烧伤面积口诀：333，567，1313会阴1，57，13，21。头颈发各3，手、前臂、上臂各5、6、7，躯干前后各13，会阴1，下肢的臀、足、小腿、大腿各5、7、13、21（女性则臀足各6）。儿童头大。各种患者都可用手掌估计，患者的手掌单面约1%。一、口腔颌面外科基础知识与基本操作（一）病史记录略。出现错字时应以双线划去。初次、再次、多次入院记录在患者入院24h内完成；24h出入院记录于出院后24h内；24h入院死亡记录在死亡后24h内。（二）临床检查略。开口度为上下1切缘距离，正常3指或3.7cm，大于5cm为开口过大。淋巴结检查顺序为：枕部，耳后，耳前，腮腺，颊，下颌下，颏下。检查腮腺切忌提拉触摸，因易误诊为肿块，而应3指平触。正常唾液每天1-1.5L，腮腺和下颌下腺分泌90%，舌下腺3-5%。（三）辅助检查略。肿瘤穿刺用6号细针，因粗针吸取活检易瘤细胞种植。放射性核素检查：甲状腺用碘125比碘131分辨率高；颌骨恶性肿瘤用Tc 99m。核素发射计算机体层摄影ECT，非常好。一些实验室检查正常值：RBC：男4-5.5x10^12/L，女3.5-5，儿童4-5.3。Hb：男120-160g/L，女110-150，儿童120-140。WBC：成人4-10x10^9/L，新生儿15-20。PLT：100-300x10^9/L。DC白细胞分类计数：中性杆状核1-5%，中性分叶核50-70%，嗜酸性0.5-5%，淋巴20-40%，单核3-8%。EOS嗜酸性粒细胞计数：50-300x10^6/L。血钠135-145mmol/L，钾3.5-5.5，氯96-110。血糖3.61-6.11mmol/L。肝功能ALT谷丙转氨酶：0-40U/L。肾功能Cr血清肌酐：44-133μmol/L。乙肝两对半：包括HBsAg、HBsAb（乙肝表面抗原抗体），HBeAg、HBeAb（乙肝e抗原抗体），HBcAb（乙肝核心抗体）。共26种，其中前9种常见。8.s抗原、e抗体、c阳性：小三阳，弱传染性。可能是：急性HBV感染后恢复；慢性s抗原携带。9.s抗原、e抗原、c阳性：大三阳，强传染性。急性或慢性乙肝。（四）消毒灭菌略。术区消毒：口腔内常用1%碘酊+70%乙醇脱碘、0.1%氯己定、0.5%碘伏。（五）手术基本操作同外科，也包括显露、止血、解剖分离、打结、缝合、引流。1.组织切开：（1）切口设计：避免损伤：如下颌下切口距下颌体下缘1.5cm，以避让面N（距下缘0.3-1.4cm）。部位：为了美观，利用天然结构，顺皮纹。长短：适宜。（2）切开：垂直下刀，45°切，垂直收刀。除少数整复手术，一般都应逐层切开，保持创缘整齐。使用电刀时皮肤层用钢刀可减少瘢痕。（3）体位：对于颈部手术，可垫高肩部。（4）照明（5）牵拉2.止血：（1）压迫止血：对大面积静脉渗血、某些肿瘤切除的渗血，可温热盐水纱布压迫。对疏松组织局限出血，无明显出血点，可荷包或多圈缝合。对无法缝合或缝合不佳，可用邻近组织填塞缝合。对骨髓腔、骨孔出血，骨蜡填充。对腔窦、颈V出血无法缝合，可碘仿纱条填塞，后面分期抽除。对急性A出血，可手指压迫或压迫知名A，然后止血。（2）钳夹、结扎：对小出血点，仅钳夹；对较大出血点，钳夹+结扎/电凝，结扎时线头尽量短。为防止结扎滑脱，可缝扎。对于胸锁乳突肌等大肌束，应钳夹+剪断+缝扎以防滑脱，一般贯穿缝合。对知名或粗血管，分离出来后钳夹，或结扎+剪断（断端长度至少2倍直径）。二或三重结扎，第二次结扎用贯穿缝合。对颈外A，可预防性双侧结扎（止血好于单侧结扎）。不应将颈外A结扎用于治疗颌面AV畸形。对舌、头皮等血运丰富又无法钳夹、结扎的部位，可区域缝扎，即在切口周围或近心端圈式或栅栏缝扎。（3）药物止血：全身：用于大量输血辅助或凝血障碍。局部：渗血时用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等，敷在创面后盐水纱布轻压；也可局部用1:1000含Ad的普鲁卡因或生理盐水，或含肾纱布压迫。注意，大用量、小儿时可心率加快，药物作用过后可能出血增加。（4）电凝止血：使小块组织炭化，但凝血障碍时效果差，不宜用于感染伤口。使用时注意室内有无乙醚等易燃物，随时擦去电刀血痂。（5）低温止血：局部或全身低温。无须精细解剖的手术，局部液氮；需要精细解剖或大面积手术，全身低温麻醉（体温降至32℃左右）。（6）降压止血：术中收缩压控制在80mmHg，可维持30min左右，但不用于心血管疾患。上述方法可联合应用。但要注意术后检查，颌面部手术末可刺激气管引起咳嗽，检查止血、结扎，避免术后继发出血。3.组织分离技术：（1）锐性分离：用于精细，或粘连。要求精巧、直视。（2）钝性分离：用于正常肌肉、疏松结缔、有包膜的良性肿瘤。可以非直视。4.打结：口腔常用单手打结、器械打结，要求三重结，三点一线（打结时至少一手示指深入结扎处）、保证直线，线交叉、手交叉。打好第一个结后线头引向同侧，可减少松脱。组织内线头留1mm，对于止血结扎或者肠线可留3-4mm，皮肤黏膜留5mm。5.缝合：（1）原则和基本要求：原则：对位缝合，一期愈合。基本要求：两侧组织接触良好，对位正确。各层次分别缝合；两侧组织等量、对称，避免无效腔、积血积液；减小张力，可做潜行分离、附加切口、减张缝合；先游离后固定；除了凹陷皱纹等做内卷缝合、唇珠做外翻缝合外，要尽量避免过度内卷外翻，这需要垂直进针，进针间距等于或略小于皮下间距。进针间距更大导致内卷，过小导致外翻；整复手术边距2-3mm，针距3-5mm。颈部边距3mm，针距5mm。易撕裂的舌组织，边距、针距5mm；缝合组织之间不能夹其他组织。选择合适缝线，打结松紧适宜；避免过长直线缝合导致瘢痕直线收缩。在设计切口时发现过长，可对偶三角瓣附加切口、Z形缝合。（2）缝合的基本方法：创口原位缝合：用于整齐无张力的创口。单纯缝合：分间断缝合（对位好，缝合慢）、连续缝合（对位差，缝合快）。比如单纯间断，双圈缝合（8字缝合，轻外翻）；单纯连续、连续锁边。外翻缝合：又称褥式缝合，用于薄创缘、松弛皮肤或内卷。分横式、纵式。使用时考虑与血供一致，如硬腭矢状切多横式缝合。皮内缝合：真皮层内缝合，也分间断、连续。少用。张力创口缝合：潜行分离：对小张力创口，用锐刀剪在两侧皮下潜行分离，将弹性更大的皮肤与皮下分开。辅助减张：潜行分离后仍有张力，可做辅助减张，但瘢痕较粗、只用于非面部供皮创面直接关闭。如纽扣减张，蝶形胶布减张，唇裂后的唇弓固定。附加切口减张：最后的方法。比如圆形切口两端延长，或者其他的花式切口。特定情况的缝合：无效腔的缝合：分层缝合。缺损过多时，可就近用其他组织填充。三角形皮瓣尖端：为了避免尖端坏死。>90°角时普通缝。<90°时，从尖端对侧进针、贯穿尖端、对侧出针，将尖端固定。创缘厚薄或高低不同：薄、低侧组织多、深缝，厚、高侧组织少、浅缝。两侧创缘长度不等：长度不等出现猫耳或狗耳。可附加切口，重新对位，或者在末端向长侧做斜形切口、剪除三角形皮肤。三角形创面缝合：较小的，潜行分离+Y形缝合；较长的，附加切口（扇形转移切口）。圆形创面：较小的，两端切长；较大的，Z形缝合或多菱形缝合。椭圆形、菱形创面：小的潜行分离；大的两侧附加切口，菱形的也可转移切口。6.外科引流：外科引流的基本原则：通畅、彻底、对组织干扰最小、顺应解剖生理、确定病原菌。（1）适应证：感染或污染创口：感染创口必须引流，污染创口可考虑引流，无菌创口一般不引流（尤其单纯整复）。渗液创口：大范围，深在手术，为预防渗血渗液。有无效腔：必须在无效腔底部引流。止血不全：术中止血不彻底或凝血障碍。（2）引流分类：被动、主动引流：被动引流是吸附或重力引流，如纱条、体位引流；主动引流如负压封闭引流。治疗性、预防性引流：治疗性引流是治疗的一步，如脓肿切开。（3）常用引流物：片状引流：橡胶手套剪成条。多用于口外、少量渗液，也可用于口内。纱条引流：油纱条可刺激肉芽生长，用于脓腔；碘仿纱条用于重度、混合感染、口腔内创口。管状引流：细橡皮管剪段，引流强、可冲洗上药。用于较大、脓腔。常用半管引流。负压引流：用负压吸引器。不须加压包扎，感觉舒适，组织贴合紧密。用于大手术。负压引流的创口要求闭合，是闭式引流；其他引流是开放引流。（4）引流注意事项：时间：污染创口或对渗血渗液，1-2d后去除；脓肿、无效腔，直到无脓液、渗出液；负压引流，24h内引流少于20-30mL时去除。部位：内端在创口内深处，外端在体位低点。负压引流避开重要NAV。固定：缝扎或别针固定。装接：负压引流不要接错了，导致吹气进去。（六）创口处理1.创口愈合过程：炎症反应：血液、纤维蛋白原渗出、凝集，白细胞、巨噬细胞进入血凝块。细胞增殖：血管发生、成纤维细胞增殖。此时主要是组织细胞、成纤维细胞进入血凝块，毛细血管也长入血凝块。结缔组织形成：一般6-10d初期愈合（电刀，炎症反应明显，7d初期愈合；激光刀，早期凝固性坏死，10d初期愈合）。愈合后形成瘢痕（结缔组织+上皮组成），结缔组织内纤维细胞、毛细血管逐渐被胶原纤维束替代，上皮无真皮、皮肤附件。创口收缩：开放性创口，创缘向中心移动、关闭的过程。持续数月，也可形成创口挛缩。抗代谢药等、植皮可减轻创口挛缩。全厚皮片可几乎完全抑制创口收缩，且植皮时皮片厚度与创口收缩程度反比。创口改建：损伤3w开始，持续数月至数年。创口的抗张强度恢复后，愈合的创口弹性丧失，可引起严重功能损害（？）。创口缝合后7-10d内全部愈合，称初期或一期愈合。不缝合的创口，常有肉芽增生，周围上皮爬行覆盖，称二期或延期愈合（如拔牙创），瘢痕明显。2.创口分类：无菌创口：外科无菌创口，如面颈部手术。污染创口：如与口腔鼻腔相通，或在口腔鼻腔内。各种损伤，受伤时间短、无脓性炎症的，也算污染创口。感染创口：脓肿切开，颌骨骨髓炎等。3.各类创口的处理原则：（1）无菌创口：争取整齐严密缝合，可植皮可引流。除取下引流物、怀疑感染外，不可轻易打开敷料。而且要无菌操作。面部严密缝合，可早期暴露，3%双氧水+4%硼酸与95%乙醇混合液清理渗出。面部无菌创口一般早期（5d）拆线，颈部7d，激光刀14d。（2）污染创口：力争初期缝合，可引流。无法缝合的，覆以碘仿、油纱布。除取下引流物、怀疑感染外，不可轻易打开敷料。面部创口也可早期暴露。口外创口，拆线时间同无菌创口；口内7-10d，腭裂则10d以上；不配合患者可待自然脱落。抗生素、漱口水等预防感染。（3）感染创口：一般在控制感染或清除病灶后缝合，必须引流。脓肿切开不缝合。覆盖敷料，换药检视。对肉芽创面伴大量脓性分泌，应加药湿敷。对无脓但有水肿的肉芽创面，可高渗盐水湿敷。肉芽应尽量早期植皮。对脓腔，引流+抗生素冲洗，堵塞瘘管时应剪除。感染创口易裂开（组织浸润变性），因此缝合1w后再拆线。可全身或局部抗生素。4.换药的基本原则：保证创口正常愈合。换药和换敷料临床都称换药。换药的时机比较少（换或去引流物，渗血渗液多，疑有血肿感染，敷料过松过紧，剧痛，需要观察创口）。原则同外科换药。5.换药技术：略。6.换药的注意事项：严格无菌。动作轻巧快速，棉球清洁时蘸而非擦。脏镊+净镊，脏盘+净盘。对多个患者，先无菌、后污染、最后感染。7.绷带包扎技术：（1）作用：防止感染；保温止血减痛；防止移位；固定敷料。（2）基本原则：略。（3）注意事项：略。（4）绷带选择：卷带、四头带、三角巾、弹性绷带等，也可加石膏。（5）绷带应用技术：颌面部常用宽8-10cm、长5m的绷带。常用的技术有十字交叉（前后后前）、单眼交叉、四头带（绷带两侧剪开形成4个头，可用于鼻部、颏部）。二、麻醉镇痛（一）常用局麻药分为酯类、酰胺类。酯类有普鲁、丁卡因，酰胺类有利多、丁哌、阿替卡因。1.临床药理特点：（1）利多：又称赛洛，作用强、时间长（3h），可表麻。一般1-2%，加10万倍的Ad。心律失常首选。最大用量3-400mg。（2）丁哌：又称布比，时间6h，强度是利多3-4倍，适合长时间手术。一般0.5%，加20万倍Ad。（3）阿替：碧兰，穿透、扩散强。（4）普鲁：又称奴佛，血管扩张明显，麻醉时间短，要加Ad。偶有过敏。（5）丁：又称潘托，强穿透、毒性，一般表麻而不浸润。2%，不超过2ml（40-60mg）。2.血管收缩剂的使用方法：Ad，5万-20万倍，或者盐酸去氧Ad（新福林）。注意用量，但是对于心血管病、糖尿病也是可以用的。（二）局麻方法1.冷冻：用于浅脓肿切开引流，松动牙拔除。常用氯乙烷，可持续3-5min。2.表麻：浅脓肿，松动牙，气管插管。常用2-5%利多，0.25-0.5%盐酸丁。3.浸润：（1）骨膜上：上颌，下前牙。过程是告知疼痛，牵引黏膜，前庭沟，0.5-1ml。（2）牙周膜：又称牙周韧带内注射。细针，近远中刺入0.5cm，0.2ml。注射痛，出血少，适用于出血倾向患者，或者追加麻醉。（3）计算机控制局麻：计算机根据压力控制推药，目前用的是STA（single tooth anesthesia）。4.上后阻滞：又称上颌结节注射法。进针点：上7远颊前庭沟。对无7的儿童，换成6。对无7的成人，换成颧牙槽嵴。注射过程：与上7长轴成40°，向上后内沿上颌结节表面滑动，15-16mm，1.5-2ml。注意：翼静脉丛。效果：除6近颊根外，磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨，颊侧黏骨膜。5.眶下：临床一般不用。可麻醉上前、中N。分口内、口外法。口外法：鼻翼旁1cm，与皮肤成45°，向上后外进1.5cm进入眶下孔（第一次没进去时打少量，继续探寻），1ml。注意眶下管长1.5cm，眶下孔在眶下缘中点下0.5cm。口内法：上2前庭沟，与中线成45°向上后外，可到眶下孔但不易进入眶下管。效果：下睑，鼻眶下，上唇，上前牙、上前磨牙及唇颊侧牙槽骨、黏骨膜、牙龈。6.腭前：进针点：腭大孔稍前。腭大孔在上8腭侧到中线弓线中点，或者投影的中外1/3交点。注射过程：上颌牙成60°，向上后至腭大孔，0.3-0.5ml。注意：偏后偏多时麻到腭中腭后N，引起软腭、腭垂麻痹，恶心呕吐。效果：磨牙、前磨牙腭侧的牙槽骨、黏骨膜、牙龈。7.鼻腭：进针点：腭前孔表面的腭乳头侧缘。腭前孔在上3连线与中线交点，确实则在唇系带越过牙槽嵴后0.5cm。注射过程：从腭乳头侧缘进针，然后针摆到与1长轴一致，推0.5cm，较大力推0.25-0.5ml。注意：对于上3，需要补腭前或者浸润。效果：3连线前的腭侧牙槽骨、黏骨膜、牙龈。8.下牙槽：又称翼下颌注射法，针尖到下颌小舌平面以上的下颌神经沟，麻药打到翼下颌间隙。进针点：翼下颌皱襞中点外侧3-4mm。注射过程：针筒在对侧4、5之间，与中线成45°，针高于解剖合平面1cm，进针2-2.5cm，1-1.5ml。效果：下颌骨，下颌牙、牙周膜，1-5唇颊侧牙龈、黏骨膜，下唇。成功标志：5min内下唇麻木。9.舌、颊：可以在行下牙槽时边推边打，或者具体如下：舌：退1cm，打0.5-1ml。效果：舌侧黏骨膜、牙龈，口底黏膜，舌前2/3。临床以舌尖麻木为标志。颊：退至黏膜下，打0.5-1ml。效果：5-8颊侧黏骨膜、牙龈，颊部黏膜、颊肌、皮肤。（三）各类牙拔除的麻醉选择上前牙浸润，也可鼻腭、眶下，但是注意上3鼻腭补浸润。上前磨牙浸润。上磨牙，上后、腭前，注意上6近颊补浸润。下前牙浸润。下后牙下牙槽。（四）局麻并发症1.晕厥：表现为头晕胸闷，面色苍白、冷汗，四肢无力，脉搏快弱，恶心呼吸困难，重者心率、血压下降，意识丧失。防治：消除紧张，术前进食。晕厥时，停止注射，患者头低位，松衣，酒精氨水刺激，吸氧，静注高渗葡糖。2.超敏反应：偶见于酯类局麻药。分为延迟反应、即刻反应，延迟反应常见血管神经性水肿（也可见荨麻疹、药疹、哮喘、过敏性紫癜），即刻反应是极少量药物就引起惊厥、呼吸心跳骤停。防治：询问过敏史，改用酰胺类局麻药，皮试。已经超敏，可给脱敏药（钙，异丙嗪等），抽搐惊厥时静注地西泮10-20mg。吸氧，补液，CPR。3.过量反应：注药过多或入血，最典型症状为口周麻木。分为兴奋型和抑制型。防治：不超过最大用量；加Ad；回抽无血。已经过量时，轻者松衣平卧，重者吸氧补液等。4.血肿：常见于上后、眶下阻滞，刺伤静脉丛后瘀斑肿块，数日后呈黄绿色消肿。防治：针尖锐利无倒钩，勿反复刺入。已有血肿，压迫止血，冰敷，48h后热敷。5.感染：多在术后1-5d，炎症反应，甚至全身症状。防治：严格消毒，进针避开炎症区。6.暂时面瘫：多见于下牙槽阻滞进针过后或过上，麻药进入腮腺内麻醉面N。也可见于咀嚼肌N注射过浅。无须特殊处理。7.感觉异常：注射针穿刺撕拉，或者混入乙醇。多数为暂时性、可逆，但也有不可恢复者。8.暂时性牙关紧闭：可见于下牙槽阻滞，麻药误注入咀嚼肌内。多在2-3h内可恢复。（五）全身麻醉略。（六）镇静镇痛略。了解氧化亚氮（笑气）注入镇静；三阶梯镇痛（首选非甾体抗炎药，次选可待因等弱阿片类，最后选强阿片类）。（七）重症监护略。三、牙及牙槽外科（一）牙拔除基本知识1.适应证与禁忌证：（1）适应证：无法修复的龋坏；无法保留的根尖周病患牙；外伤无法保存，如折裂至龈下，伴根折；错位引起疾病创伤，无法正畸恢复；无功能的额外牙；埋伏、阻生牙，引起邻牙疾病，无法利用者；滞留乳牙，阻碍继承恒牙萌出的；因正畸或修复，或者放疗前避免严重并发症，或良性肿瘤波及；病灶牙，如疑似导致风湿病、肾炎、某些眼病、颌骨骨髓炎、上颌窦炎；骨折累及，无法保留。（2）禁忌证：心脏病，如6m内心梗，近期频繁心绞痛，心功III-IV级，心脏病+高血压等；严重高血压。一般140/90都算是正常血压，180/100就不应拔牙了；血液病，如贫血（Hb至少80g/L）、白细胞减少症、血友病等；高血糖，一般3.61-6.11正常，8.88以下且无酸中毒可拔牙，术前后抗感染。用胰岛素者，最好在早餐后1-2h拔牙；甲亢，基础代谢率需要+20%以下，静息脉搏100次/min以下，不加Ad；急性肾病。慢性肾衰可在完成一次透析后拔牙；肝炎，注意凝血、乙肝传染；妊娠，最好是4-6m，必须拔的整个妊娠期都可；月经，可进行简单的拔牙，但出血可能增加；急性感染，一般应控制感染后拔牙，除非是利于控制冠周炎时可加抗生素拔牙；恶性肿瘤，放疗前至少7d拔除或治疗患牙，放疗中及放疗后5y不应拔牙，必须拔时给大量抗生素预防感染、放射性骨坏死。另外重视双膦酸盐用药史；长期用抗凝药，一般可不停药，或者术前3-5d停药；长期肾上腺皮质激素，术前加大激素量；精神疾病，无法配合的可全麻。2.术前准备：（1）患者准备：略。必要时可心电监护下拔牙。（2）医师准备：病史，确认禁忌证、适应证，确定牙位。（3）术区准备：消毒。（4）器械准备：牙钳，牙挺等。3.拔牙器械及用法：牙钳略。牙挺原理有杠杆，楔，轮轴。使用时注意：不要用邻牙为支点，除非邻牙也要拔；不在颊舌侧骨板作支点，除非该处要去骨；手指防止滑脱；控制用力。刮匙，急性炎症、有脓时，或者拔乳牙时不用。4.拔牙创的愈合：（1）血凝块：15-30min形成血凝块。血凝块可保护创口，防止感染，促进愈合。（2）机化，肉芽：数小时后牙龈收缩，创口缩小。24h，成纤维细胞、血管内皮细胞开始长入血凝块。7d肉芽组织替代血凝块，牙槽骨开始破骨。（3）结缔、上皮组织：3-4d，结缔组织开始取代肉芽，20d取代完毕。术后5-8d开始形成新骨，尖锐边缘则继续骨吸收。拔牙后3-4d上皮开始长到血凝块表面，可持续到24d甚至更长时间。（4）原始纤维样骨：38d后，2/3的拔牙窝被纤维样骨充填，3m后完全成骨。（5）成熟骨：术后3d牙槽骨已开始功能性改建，40d逐渐有成熟骨、密质骨，此时功能性压力可影响成骨。3-6m后基本完成。由于拔牙多从颊侧拔出，颊侧成骨更活跃，多形成骨性隆突。（二）牙拔除术1.拔除的基本步骤方法：（1）分离牙龈：至牙槽嵴顶。（2）挺松：也可直接牙钳。（3）放牙钳：使用正确的牙钳；钳喙紧贴牙面，尽量往根方插入；保护邻牙；拔除前最后一次核对牙位。（4）脱位：摇动，扭转（上前牙），牵引。（5）检查，处理创口：检查牙根完整，牙龈。刮匙，压迫，必要时可修整牙槽骨。（6）拔牙后：24h内不刷牙漱口，忌过热食物、剧烈运动，勿舔患处、患侧咀嚼、反复吮吸。2.各类牙拔除：略。（三）牙根拔除术原则上，残根断根都应拔除，但患者较弱、手术复杂可延期，小断根、无炎症也可不拔。可用根钳，根挺（从斜面较高的一侧插入），翻瓣去骨。（四）阻生牙拔除术1.概念：阻生牙指由于邻牙、骨、软组织阻力，部分萌出或无法萌出且以后不能完全萌出的患牙。常见8、上3。2.下8阻生分类：（1）根据下颌支与7的空间：I：下颌支与7之间可容纳8；II：不能容纳；III：8大部或全部在下颌支内。（2）根据在颌骨内深度：高位：达到或高于解剖合平面；中位：7颈部到合平面之间；低位：7颈部以下。包括骨埋伏阻生。（3）根据7、8长轴关系：分为垂直、水平、倒置，近远中，颊舌向阻生。（4）根据冠状面：分为颊侧、舌侧移位，正中位。3.下8拔除适应证：反复冠周炎；龋坏或引起下7疾病，或食物嵌塞；正畸需要；可能导致颞下颌关节紊乱；完全骨阻生，疑似导致不明原因神经痛或其它病灶；牙源性囊肿或肿瘤。下8也应预防性拔除，目的有：预防下7疾病；预防龋、冠周病等；预防牙源性肿瘤、囊肿；预防疼痛、牙列拥挤。4.下8拔除的设计及手术方法：略。5.上8拔除适应证：略。（五）拔牙并发症1.术中：（1）晕厥：常因紧张恐惧。同局麻时晕厥。（2）断根：可能由于牙钳选择、使用不当，牙体脆软，牙根变异，骨质致密或固连。（3）软组织损伤：牙龈或临近软组织。牙龈：钳喙未紧贴牙面；未分离牙龈；术后未复位。软组织：牙钳连接处夹住；挺滑脱；大力牵拉。（4）骨组织损伤：牙槽突骨折：用力不当，牙根变异或固连。若骨片一半以上无骨膜，就应取出。下颌骨骨折：罕见。用力不当或骨质疏松、囊肿、牙源性肿瘤。（5）邻牙、对合牙损伤：牙挺、牙钳。（6）神经损伤：鼻腭、颊N多在翻瓣时被切断，可迅速恢复。颏N多在下前磨牙手术时损伤，若因牵拉、触压导致，数月后可恢复。下牙槽N常在拔下8时损伤，发现受损后可给予预防水肿、减压、促神经恢复的药物或理疗。舌N同样。（7）颞下颌关节损伤：勿长时间开口。（8）断根移位：多因盲目操作，将断根顶入深处。原则上应取出。（9）上颌窦交通：多见于拔上磨牙。对于2mm直径的小穿孔或2-6mm的中穿孔，可缝合牙龈；对7mm以上，要用邻位组织瓣关闭。2.术后：（1）反应性疼痛：当日出现，3-5d消失。可酌情用止痛药。（2）肿胀：多见于翻瓣，开始于12-24h，3-5d消退。区别炎症。（3）开口困难：咀嚼肌创伤性炎症，痉挛。（4）出血：30min后仍有明显出血。多为局部因素。（5）感染：要充分刮净，必要时可局麻重刮、切开引流。（6）干槽症：可能由于：感染；创伤；纤维蛋白溶解、血凝块溶解，形成激肽、剧烈痛；下颌密质骨厚、血供不足。干槽症分腐败型、非腐败型，前者多见。术后2-3d的持续疼痛，可向耳颞放射。腐败型检查见拔牙我工序，灰白色假膜，腐败坏死伴臭味，骨壁触痛，牙龈红肿，偶有全身症状。应清创，隔离刺激，促进肉芽生长。（六）牙槽外科1.牙槽突修整：为了义齿就位。2.系带矫正：发音障碍，影响萌出、义齿等。3.口腔-上颌窦瘘修补：上颌拔牙后可能有瘘。四、种植外科（一）概论略。植体与骨界面：分为纤维骨性结合、骨结合。纤维骨性结合是一层纤维结缔组织，属于异物反应；骨结合，植入后包绕血块形成适应层，1m破坏与修复同时进行，3m周围形成胶原纤维网。植体与软组织界面：半桥粒。（二）种植手术略。植体颊舌侧骨板不少于1.5mm，植体间3mm，植体与天然牙2mm，距下颌管2mm。五、颌面感染（一）概论略。危险三角：鼻根到两侧口角。常见病原菌有金葡、溶链、大肠埃希，以及厌氧菌，这些属于化脓性感染；特异性感染指结核、梅毒、放线菌。3.感染途径：牙源性（主要），腺源性，损伤，血源性（继发），医源性。4.临床症状：（1）局部：急性期有红肿热痛功能障碍，淋巴结肿痛。另外可有开口受限，吞咽、呼吸困难，弥漫水肿，捻发音，脓液（金葡黄色粘稠，链球淡黄淡红稀薄或褐色，铜绿翠绿酸臭，混合多灰白灰褐臭味），瘘管窦道。（2）全身：略。5.诊断与鉴别：主要是红肿热痛，波动感，穿刺、影像等。6.治疗原则：（1）局部：保持清洁、避免不良刺激（不要挤疖痈）。（2）手术：成熟脓肿、有波动感时可切开引流。切开时注意切口在体位低点，在黏膜下或皮下后钝性分离至脓腔。急性期后，可拔除病灶牙。（3）全身：对于全身症状，予以全身治疗，用抗生素，可预防给药。（二）智齿冠周炎一般下颌更多、症状更重。1.病因：颌骨与牙列长度不协调。2.临床表现：急性炎症，初期无反应，可进展出现耳颞痛、开口受限，伴全身症状。慢性智齿冠周炎多无明显症状。检查注意7龋坏。冠周炎还可引起邻近组织感染。3.治疗：急性期消炎镇痛，慢性期拔除。（1）局部冲洗：主要治疗手段。常用NS，1-3%双氧水，5000倍高锰酸钾，0.1%氯己定等冲洗直到溢出液清亮，擦干后上2%碘酒、碘甘油或碘酚，含漱维护。（2）抗菌及全身支持（3）切开引流（4）龈瓣切除：对位置足够、牙位正常的8，可消除盲袋。（5）拔除（三）颌面部间隙感染在颌面部有大量致密筋膜包绕，之间为疏松结缔组织或脂肪，是感染的潜在间隙，常见继发感染。1.眶下间隙：上颌骨前壁与表情肌之间。上：眶下缘，下：上颌牙槽突，内：鼻侧缘，外：颧骨。里面有狂下NAVL，内眦A，静脉交通支等。（1）感染源：多1-4根尖周炎。也可上颌骨髓炎，软组织炎扩散。（2）特点：波及内眦、眼睑、颧部皮肤，明显波动。可波及眶内、海绵窦。（3）治疗：切开引流，处理病灶牙。2.咬肌间隙：咬肌与下颌支外侧壁之间（主要是上段，因为咬肌附着），连接广泛。是最常见的颌面间隙感染。（1）感染源：最常见下颌智齿冠周炎，下磨牙根尖周炎。磨牙后三角区黏膜感染，偶有化脓性腮腺炎。（2）特点：典型表现为咬肌区肿胀，中心为下颌角，伴开口受限，不易波动感。（3）治疗：全身抗菌。若炎症1w以上，局限压痛或凹陷水肿，穿刺见脓，就应切开引流。口外切口在下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm（避开离下颌下缘1.5cm的面A）切3-5cm长，分离肌肉附着，带边缘性骨髓炎时引流时刮治。3.翼下颌间隙：下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间，呈底上尖下三角形。前：颞肌、颊肌，后：腮腺鞘，上：翼外肌下缘，下：翼内肌附着下颌支处。内有卵圆孔出来的下颌N、下牙槽AV，交通广泛。是颌面部间隙的中心。1.感染源：常见下颌磨牙根尖周炎、冠周炎。也可下牙槽阻滞时消毒不严。2.特点：牙痛后开口受限，肿痛，难波动。3.治疗：初期就应全身用药。可口内口外切开引流，口内开口度限制多口外。口内切开在翼下颌皱襞稍外侧纵切2-3cm，沿下颌支内侧分离颊肌；口外同咬肌间隙。4.颞下间隙：颅中底窝。前：上颌结节，上颌颧突后面，后：茎突及诸肌，内：蝶骨翼突外板外侧面，外：下颌支上份、颧弓，上：蝶骨大翼颞下面、颞下嵴，下：翼外肌下缘平面（与翼下颌间隙分界）。交通广泛。（1）感染源：邻间隙。或阻滞麻醉，上磨牙根尖周。（2）特点：位置深，表现不明显，颧弓上下、下颌支后方微肿+压痛，开口受限，常伴邻间隙感染。同侧眼球突出、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛恶心时考虑海绵窦炎。（3）治疗：大剂量抗菌药。若上颌结节外侧（口内）或颧弓与下颌切迹间（口外）穿刺见脓则引流，口内在上颌结节外侧前庭沟底沿下颌支冠突，口外在下颌角下切断颈阔肌沿下颌支后缘与翼内肌之间。5.下颌下间隙：下颌下三角内。内有颌下腺、颌下淋巴、面AV、舌及舌下N。连通多间隙。（1）感染源：多下后牙疾病。其次是颌下淋巴炎。或腺体炎。（2）特点：多见颌下淋巴炎，下颌下三角区肿，下颌下缘轮廓消失、凹陷性水肿，波动明显。极易向舌下间隙扩散。鉴别颌下的腺体、淋巴炎。（3）治疗：引流一般在距下颌下缘2cm处平行切开，注意淋巴包膜要分别切开。6.颊间隙：广义指颊部皮肤与颊黏膜之间，颊肌周围，沟通多间隙，上：颧骨下缘，下：下颌骨下缘，前：颧骨下缘->鼻唇沟->口角->下颌下缘，后浅：咬肌前缘，后深：翼下颌韧带；狭义指咬肌与颊肌之间，正中为颊脂垫。（1）感染源：常见磨牙。也可颊部皮肤、颊黏膜、淋巴结。（2）特点：早期进展缓慢，波及颊脂垫后发展迅速、向周围间隙扩散。（3）治疗：根据范围决定切开位置。口内一般在下颌龈颊沟，皮下浅表可沿皮肤皱褶线切开，广泛感染同下颌下间隙。7.颞间隙：颧弓上方的颞区，被颞肌分为深、浅部。（1）感染源：常见颞下、咬肌、颊、翼下颌间隙感染扩散。或耳源性，颞部感染。（2）特点：可伴多间隙。颞浅有波动，颞深无波动。（3）治疗：颞浅间隙在颞部发际内单个切口；颞深做2个以上与颞肌纤维一致的切口；带颞骨骨髓炎时，在颞肌附着处切开并掀起颞肌附着，必要时可清除死骨；多间隙时，顺带在下颌下缘切开形成贯通式。8.咽旁间隙：咽上缩肌与翼内肌、腮腺深叶之间，倒立锥形底上（颅底颞骨蝶骨）尖下（舌骨）。前：翼下颌韧带及下颌下腺上缘，后：椎前筋膜。咽旁间隙被茎突及诸肌分为前后，前小后大。连多间隙，上通颅内下到纵隔。（1）感染源：多牙源性，扁桃体，邻间隙。（2）特点：咽侧壁红肿，扁桃体突出，波及腭部。吞咽痛，进食呼吸困难，开口受限。脓肿易经血扩散，或进入纵隔。需要鉴别肿瘤、囊肿。（3）治疗：太深，需要穿刺确诊。无明显开口受限时，口内在翼下颌皱襞稍内侧纵切（更常用），口外在下颌角距下颌下缘2cm切开5cm沿翼内肌内侧。9.口底多间隙：又称口底蜂窝织炎，目前极其罕见，一般指双侧颌下、舌下、颏下间隙同时感染，如果是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主则称路德维希咽峡炎。（1）感染源：下颌牙疾病，腺体淋巴炎等。（2）特点：初期在一侧，同颌下或舌下间隙。进一步扩散至双侧。路德维希咽峡炎，水肿广泛，肿胀区皮肤紫红、压痛、明显凹陷、无弹性，进一步发展有波动、捻发音，切开见咖啡色恶臭液体、棕黑色肌肉。过程中，舌体可被抬高出现开合，常见吞咽困难。舌根肿胀见呼吸困难+三凹征甚至窒息。个别可向纵隔扩散。由于中毒严重、体温可正常。（3）治疗：呼吸道畅通。积极用抗菌药。广泛切开引流，用3%双氧水、5000倍高锰酸钾对抗路德维希。全身支持治疗。（四）颌骨骨髓炎细菌感染或者理化因素引起的颌骨炎性病变。1.化脓性：（1）概念、病因、分类：占90%的颌骨骨髓炎，下颌多见，金葡>溶链，牙源性>损伤>血源（多儿童）。（2）临床表现：急性期全身症状明显，局部剧痛肿胀，病源牙叩痛；慢性期全身症状轻，可见瘘孔，牙松动。中央性颌骨骨髓炎：骨髓->外，多下颌骨（因为上颌骨多孔）。急性期的中颌炎，全身症状明显，病牙剧痛放射，进一步见受累牙龈充血溢脓瘘管，或者形成弥散型骨髓炎，可波及对侧（甚至下唇麻木）或者扩散；慢性期常在发病2w后，出现死骨，全身症状轻但有死骨+瘘孔，或病理性骨折。另外，儿童的化脓性颌骨骨髓炎多是上乳牙牙髓坏死引起的上颌骨髓炎。边缘性颌骨骨髓炎：多由于下颌智齿冠周炎、间隙感染，多见于下颌角下颌支。急性期，特点同间隙感染；慢性期，多见腮腺咬肌区肿，无波动，开口、进食受限，全身症状不明显。边颌炎可分为增生型与溶解破坏型，增生型多见于青年人、以增生为主，溶解破坏型多见于急性间隙感染后、有瘘孔、X片蜡样骨质。（3）诊断：急性中央同间隙感染，下唇麻木，上颌可有上颌窦炎；慢性中央为瘘孔死骨、溢脓。X片在慢性期（至少2w，儿童是7-10d）才有诊断意义，表现为骨质破坏与增生，即死骨、骨小梁紊乱，与骨膜反应。急性边缘早期难诊断。注意下颌边缘性骨髓炎鉴别骨肉瘤、纤维骨瘤；下颌中央鉴别下颌骨中心性癌；上颌骨髓炎鉴别上颌窦癌。中央边缘：感染源：龋、根尖周病、牙周膜炎智齿冠周炎感染途径：骨髓到骨密质，可累及松质、密质骨先骨膜下脓肿或蜂窝织炎，很少破坏松质骨表现：多弥漫性多局限性病变区牙：多数松动伴炎症一般无明显松动、炎症部位：颌骨体、下颌支下颌角下颌支X片：慢性期见死骨，可病理性骨折慢性期见少量死骨，可增生可溶解破坏（4）治疗：急性期：首重全身治疗。药物治疗；物理治疗；手术：排脓、去除病灶。尽早拔除病灶牙及邻松牙引流，但若骨膜下脓肿或间隙感染时应切开引流、暂缓拔牙。慢性期：必须手术去除死骨。对于慢中，以摘除死骨为主；对于慢边，多刮除死骨及肉芽。手术指征：药物治疗+拔牙或切开引流后瘘管经久不愈，或瘘管内探骨面粗糙，或无瘘管但反复炎症；X片见骨质破坏；患者可耐受手术。手术时间：慢中、病变局限，发病3-4w，广泛病变则5-6w或更长，总之最好等死骨分离后；慢边，一般2-4w、明确破坏范围。术前准备：全身支持；应对病理骨折；摘下颌骨较多时预防舌后坠；备血。麻醉：局麻或全麻。切口：略。术中注意：刮治到光滑；可同时上颌窦根治；注意解剖结构；中颌炎刮死骨+肉芽，包括未穿破密质骨的病变（透粉红色）；拔牙；引流。术后处理：抗菌药；引流条2d抽出，7d拆线；预防病理骨折、舌后坠，可固定、植骨。2.新生儿颌骨骨髓炎：（1）概念病因分类：出生3m内的化脓性中颌炎。主要在上颌，罕见下颌，多血源（也可其他炎症，或牙龈损伤+母亲乳腺炎），多金葡，也可链球菌等。（2）表现与诊断：突然发病，伴全身症状。局部症状主要在面部，眶下内眦红肿->眼睑肿甚至睑裂闭合->结膜外翻或眼突，侵入未发育完的上颌骨上颌窦形成骨膜下、皮下脓肿，很少形成大块死骨，常有眶下缘、颧骨甚至牙胚破坏。由于钙化低、无法配合，X片对于诊断死骨帮助不大。另外急性期一般在产科儿科就诊，慢性期、3m后进入口腔，此时称婴幼儿骨髓炎。（3）治疗原则：大量抗菌药，支持治疗，药敏；脓肿及时切开，全身症状明显而局部无波动时也应提前切开，换药时青霉素冲洗；慢性期不急于清除死骨，因婴儿上颌骨壁薄、死骨片小、可自行排出，必须手术时只刮除死骨；可取出坏死牙胚；可二期整复。3.放射性颌骨骨髓炎：（1）概念病因分类：见于头颈放疗，主流病因是血管栓塞学说，但近年认为骨损害与血管损害互为因果。口腔组织射线耐受平均为6-8周内60-80Gy。（2）表现与诊断：病程慢，放疗数月至十余年才有症状，初期针刺剧痛，黏膜皮肤溃疡、颌骨外露呈黑褐色，可继发感染溢脓。下颌支病变时常肌萎缩、纤维化导致牙关紧闭。增生能力减弱，死骨界线不清。软组织也常形成缺损。患者常慢性病容，消瘦贫血。（3）治疗：特点是死骨界线不清，初期剧痛。全身治疗：抗菌药，镇痛，营养支持。总之等待死骨分离。局部治疗：死骨未分离时每天双氧水、抗菌药冲洗，分离的死骨可骨钳去除。外科分离死骨，也可不等死骨完全分离，但是要略扩大切除范围预防复发，软组织也可一并切除。（4）预防：放疗前处理口腔问题，去除金属义齿，不戴活动义齿；放疗中可及时用派力奥、涂氟等，最好能精确放疗部位、减剂量；放疗后，若要手术应术前术后给药预防感染；4.化学性颌骨坏死：常因三氧化二砷（牙髓失活）、抗骨吸收（唑来膦酸、地诺单抗）、抗血管生成（贝伐珠单抗）等。（五）面部疖痈1.概念：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症为疖，局限于浅层；相邻多个时为痈，波及深层甚至扩散。2.表现：疖初期红肿热痛硬结隆起，2-3d内顶部见黄白色脓头、周围红色硬盘，局部可痒、烧灼、跳痛，脓头破溃后自行愈合。但若在危险三角也可引起严重并发症。痈好发于唇部尤其上唇，多男性，感染深层，排脓后可形成蜂窝腔洞，深部还可坏死呈紫红色，全身症状明显。3.并发症：危险三角、唇部，静脉无瓣膜，感染可进入海绵窦，引起颅内甚至全身症状。4.治疗：局部+全身。局部：保守，忌挤压、挑刺、热敷、用苯酚或硝酸银烧灼。痈初期可2%碘酊每日涂擦1次，还可NS纱布湿敷促进软化破溃。急性期后仍有局限脓肿时才考虑中心切开，同时NS湿敷。全身：蜂窝织炎、面部痈应全身给药，最好药敏。重症者全身支持。（六）面颈部淋巴结炎1.感染源：多见牙源性、口腔感染，也可颜面损伤、疖痈。小儿则多为上感、扁桃体炎。淋巴结炎还可分为化脓性、结核性。2.表现：（1）化脓性：急性期由浆液性向化脓性转变，浆液性的特点是淋巴结肿硬痛，边界清无粘连，全身反应无或微。浆液性迅速发展为化脓性，疼痛加重，淋巴结破溃浸润周围、出现粘连，皮肤表面压痛软化，浅者波动。化脓性全身症状加重，尤其儿童。若患者抵抗强则转入慢性期，淋巴结内结缔增生、形成微痛硬结，但一定情况下可急性发作。（2）结核性：常见于青年儿童。轻者淋巴肿大，重者波及全身。最初可在颌下、颏下、颈部等见单个或成串淋巴结，缓慢肿大、无痛无粘连硬结，继续进展则中心干酪坏死、溶解破溃，波及周围时可粘连，皮肤无红热压痛但有波动（冷脓肿）。颈部淋巴结结核可形成深脓肿、瘘窦。3.诊断：穿刺见冷脓肿脓液稀灰暗薄似米汤，夹杂干酪坏死物；化脓性则蛋黄或桃花样黏稠。颌下淋巴结炎与颌下腺炎鉴别，双手双合诊，可从导管口挤出脓液。结核性淋巴结炎可与恶性淋巴瘤、唾液腺混合瘤、颈部转移癌鉴别，可活检。4.治疗：急性淋巴结炎多见于幼儿，需全身局部结合，切开引流、处理病灶。慢性期一般不治疗，除非反复急性发作。结核性用异烟肼、利福平，效果不佳或需要鉴别癌时可摘除。猫抓病（汉塞巴尔通体，猫抓，常表现为自限的淋巴结肿）引起淋巴结炎同上处理。（七）颌面部特异性感染1.颌面结核：（1）病因：多血行；开放肺结核可黏膜。（2）表现：骨结核常为无症状渐进，偶有低热、自发痛。软组织弥漫肿胀，下方坚硬骨性隆起，冷脓肿，但也可继发化脓性感染。（3）诊断：青少年多见无痛眶下、颧部肿胀，冷脓肿，可窦道，脓液涂片见抗酸杆菌，X片少见死骨、骨膜反应。（4）治疗：全身支持、营养疗法、异烟肼+利福平，对静止期局部清除死骨、病灶，为了避免影响发育常用保守的刮扒术。2.颌面放线菌病：（1）病因：放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病。主要是Wollf-Israel放线菌，是口腔正常菌群，通过一些途径进入深层。全身的放线菌病，颌面占60%。（2）表现：多见于20-45男。颌面部主要在软组织，同时波及颌骨的只有20%。软组织好发依次为腮腺咬肌、颌下、颈、舌颊，颌骨则多于下颌角下颌支。常见无痛硬结，皮肤红棕，病程缓慢，早期无自觉、可压痛、分界不清，侵犯咬肌可开口受限、吞咽痛。进一步可中心液化、皮肤变软、多处小脓肿，脓液浅黄色黏稠，染色后肉眼见硫黄样颗粒。最后瘘孔、慢性期，可急性发作，急性发作的特征是即使快好转也有硬肿胀。放线菌可向深层蔓延，X片可见多发稀疏透光区。在颌骨中心形成囊肿样膨胀称中央性颌骨放线菌病。（3）诊断：硬板；多发脓肿；硫黄样颗粒；G+放线状菌丝；活检确诊。注意鉴别结核病、成釉细胞瘤、黏液瘤。（4）治疗：药物：首选大剂量青霉素，可联合磺胺；5-10%碘化钾口服；放线菌溶素皮注免疫疗法。手术：引流、刮除肉芽死骨，根治病灶。3.颌面梅毒：（1）病因：分先天、后天梅毒。绝大多数性传播，极少数接吻、共食等传播，还有母婴传播（妊娠4m，建立胎盘循环后）。（2）表现：一二期多在感染4y内，强传染；三期4y后，一般不传染。另有隐性梅毒，终身或仅晚期有症状。先、后天梅毒都以4y为界分早晚期。后天梅毒一二三期分别主要表现为硬下疳、梅毒疹、树胶肿，先天可有梅毒牙。树胶肿可累及软硬组织，最常见于硬腭，其次是上切牙槽突、鼻中隔，间或在颧骨、下颌角。硬腭常在腭中线呈结节状或弥散状浸润灶，很快软化成溃疡、底为骨，然后骨质坏死、腭穿孔，后期穿通边缘变平、鼻腭黏膜相通出现瘢痕。树胶肿波及鼻中隔、鼻部形成鞍状鼻，甚至全鼻缺损；在上颌牙槽突初期肿块，后期塌陷；波及颧骨也可在眶外下塌陷。先天梅毒多3w-3m或者1.5y出现症状，常早产、营养障碍、老年貌，带皮损，4y后除遗留损害外还有三期树胶肿，另外哈钦森、桑葚状磨牙。角膜浑浊（梅毒性间质性角膜炎）、听N损伤的神经性耳聋、哈钦森牙称哈钦森三征。（3）诊断：表现、实验室检查。（4）治疗：全身治疗控制梅毒病变后修复矫治。六、口腔颌面创伤（一）概论注意全面检查身体。口腔颌面损伤的特点：1.血运丰富：易血肿、水肿，可窒息；但是抗感染、再生强。清创时尽量保留，初期缝合。2.牙损伤：牙可形成“二次弹片”伤，带入口腔细菌；但牙齿咬合利于诊断，也常用于固定。3.颅脑损伤：伤后昏迷。颅底骨折可脑脊液漏。4.颈部损伤：颈部血肿、颈椎损伤。5.窒息：容易窒息。6.影响进食、口腔卫生7.易感染8.伴其他解剖结构损伤：三叉，面N，腮腺等9.面部畸形（二）颌面创伤急救1.防治窒息：（1）窒息原因：阻塞性和吸入性。阻塞性包括异物、组织移位、肿胀血肿，吸入性则是一些异物吸入气管支气管、肺泡内。（2）表现：前期烦躁、发绀、鼻翼扇动、三凹征，随后脉速血压下降、瞳孔散大。（3）处理：关键在于早发现早处理。对阻塞性：清理异物，患者偏头或牵舌，悬吊上颌骨骨折块。也可环甲膜切开。对吸入性：气管切开。2.出血：（1）压迫止血：指压：压迫近心端，暂时止血。比如咬肌止端前缘的面A，耳屏前颞浅A，或者直接颈总（胸锁乳突肌前缘，环状软骨平面，压在第6颈椎横突，持续不超过5min、仅单侧，注意颈动脉窦）。包扎：清理、复位，绷带加压包扎。适用于小血管出血、渗血。填塞：开放性、洞穿性创口或窦腔出血。无菌或碘仿纱布填塞后包扎。填塞口底注意窒息，填塞鼻腔注意确认脑脊液。（2）结扎：常用、可靠。紧急情况可止血钳夹住后直接包扎，或者结扎颈外A。（3）药物：用于小血管出血、渗血，常用止血纱布海绵等，然后包扎，配合全身止血药。3.抗休克：颌面外科多见创伤或失血休克。失血性休克早期为烦躁口渴、呼吸心率快、面色苍白，一般血容量丢失15%以下；进一步出现意识淡漠、脉压变小、四肢湿冷、少尿，一般丢失20%以上出现收缩压下降，表明机体失代偿。临床判断休克主要靠心率120+四肢皮肤，治疗以恢复组织灌注为主，原则为安静、镇痛、止血、补液，用药协助恢复血压。休克早期输晶体或胶体液，成人2L、小儿20ml/kg；中期主要输全血，第1h输血1L，收缩压低于70则10-30min输全血1500ml。4.颅脑损伤：约40%颌面伤伴颅脑损伤，如脑震荡、挫裂，颅内血肿，颅骨骨折，脑脊液漏等。处理要点是正确全面判断。脑震荡：一过性意识障碍少于30min，常有逆行性遗忘，短期自行好转。脑挫裂伤：实质性损伤，症状多变。颅内血肿：昏迷-清醒交替，或者一侧瞳孔变大，尤其是典型的Cushing综合征（两慢一高，血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深慢）。硬脑膜外血肿典型表现为伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸脉搏慢，血压上升。颅骨骨折：鼻或耳漏，如果带血可滴到纸上，可见血迹周围一圈红晕。此时禁止耳道、鼻腔填塞冲洗，因为可颅内感染。对症治疗即可。脑水肿：脱水治疗，20%甘露醇（或25%山梨醇、50%葡糖）静滴，250ml、6-12h1次，脱水、利尿、补钾。镇静剂禁用吗啡（增高颅内压，抑制呼吸、影响瞳孔）。5.感染：尽早清创缝合，无条件时尽早包扎，预防用广谱。6.包扎、后送：包扎可压迫止血、暂时固定、减少污染，常用单眼、十字交叉、四尾带。运送患者时注意气道，一般侧卧或偏头，也可俯卧+垫额，颈椎损伤时一人稳定头部。（三）软组织创伤1.类型与处理：（1）擦伤：皮肤表层破损，常伴泥沙异物+点片出血+明显痛。清洗创面，然后无菌凡士林纱布或不覆盖。（2）挫伤：皮下及深部受压、血管破裂，无开放创口，常见瘀斑、血肿、痛。早期冷敷、加压包扎，淤血较多可抽出，2d后热敷。伴感染时切开引流。（3）刺割伤：创口小而深。早期清创，探查有无伤及重要结构。（4）撕裂撕脱伤：大力撕裂撕脱，比如头皮。撕裂组织仍相连时应清创复位缝合，在重要部位时及时完全脱离也尽量游离缝合。可血管吻合的就吻合，无血管吻合的6h内清创做成全厚或中厚皮片，超过6h则植皮。（5）咬伤：清创，狂犬病。2.清创要点：清创越早越好，原则上8h内。步骤如下：（1）冲洗：6-12h内，消毒纱布盖创口，肥皂水、盐水冲洗创口周围皮肤，油垢用汽油或洗洁精，然后麻醉下大量生理盐水或1%双氧水冲洗，反复擦洗。（2）清创：创口周围消毒铺巾，清创。尽量保留，只去除确定坏死的组织。清创时进一步去除异物，探查解剖结构损伤。（3）缝合：24h内清创缝合，超过48h只要无明显化脓、坏死，也可清创缝合，可能感染时放引流管。已明显感染的，局部湿敷、控制感染后处理。缝合首先关闭与腔窦相通的创口，用软组织覆盖骨面，不留无效腔，皮肤对位整齐，必要时减张缝合。3.各类软组织伤的处理特点：（1）舌：前后纵行缝合，保持舌的长度。舌与对侧黏膜都有损伤，应优先缝舌以防粘连。舌较脆，边距、针距在5mm以上。（2）颊部贯通：缺损较少时，正常缝合；皮肤缺损比黏膜多时，先缝黏膜，皮肤缺损植皮或定向拉拢+二期整复；较大的洞穿，可把黏膜与皮肤缝合、先消灭创面，后期整复。（3）腭：撕裂伤缝合黏骨膜即可；贯通伤，分别缝合以防粘连；硬腭缺损贯通，可转移邻近黏骨膜瓣（类似减张缝合），缺损太大的暂做腭护板。（4）唇舌耳鼻眼睑断裂：离体组织完整，6h内，清洗+抗生素浸泡+清创+修剪成新鲜创面后缝回原处。固定、局部保温、高压氧/高氧液可增加成活率。（5）腮腺及导管，面N：单纯腺体损伤，分层缝合+加压包扎7d+阿托品抑唾。导管、面N损伤可导管吻合/重建、神经吻合/移植。（四）硬组织创伤1.牙槽突骨折：常见于上颌。应局麻固位，牙弓夹板，至少跨过3个牙位。2.颌骨骨折：（1）表现：下颌骨骨折：正中联合骨折：单侧无明显移位，双侧时正中可后下缩，粉碎性或缺损时向中间移动、牙弓变窄。颏孔区：单侧时，前骨折段下、稍外，后骨折段向前上、稍内；双侧时，前骨折段下后，后骨折段上前。角部：下颌角正中、前后段都有咬肌翼内肌附着时可不移位；在肌肉附着前骨折，同颏孔区。髁突：多在翼外肌附着以下的髁突颈部。关节囊完整则髁突向前内，关节囊撕裂则髁突可能向各个方向移位，甚至进入颅中窝。单侧髁突颈骨折，患侧向后外，患侧后牙早接触、不能对侧侧方合、前牙开合；双侧时，不能前伸，双侧后牙早接触、前牙明显开合。髁突骨折线可分3类，囊内骨折/脱帽骨折（无移位）、颈部骨折（翼外肌附着以下）、基部骨折（下颌切迹水平）。下颌骨骨折的其它表现有：咬合错乱、异常动度、下唇麻木、开口受限、牙龈撕裂。上颌骨骨折：骨折线：Le Fort I型（低位，水平骨折）为梨状孔、牙槽突水平延伸到上颌翼突缝；II型（中位，锥形骨折）鼻额缝横过鼻梁、眶内侧、眶底、颧上颌缝、上颌骨侧壁到翼突，可波及筛窦出现鼻漏；III型（高位，颅面分离骨折）鼻额缝横过鼻梁、眶部、颧额缝到翼突，多伴颅脑损伤。另外两侧水平可不同，或者纵向骨折。上颌骨骨折的其它表现有：骨折段位移、咬合错乱、眶周变化（如眶周出血形成“眼镜”）、颅脑损伤。（2）诊断：略。（3）治疗：治疗原则：以救命为先，尽早治疗；尽早复位；尽量留牙，除非松动折断龋坏、裸露过多、有炎症，或者恒牙胚暴露可能感染。复位方法：手法复位：用于新鲜、少位移的线性骨折，是非手术治疗。牵引复位：手法复位不满意或伤后2-3w、纤维性愈合。分位颌间牵引、口外牵引。前者指上下牙弓夹板套橡皮圈牵引，主要用于下颌骨折，伴上颌骨折时需要对上颌加用其它固定；后者主要用于上颌骨折，现在常用外牵引支架。切开复位：用于开放性骨折、复杂骨折、已有错位愈合的骨折。骨折的固定方法：单颌固定：不将上下颌同时固定。常用牙弓夹板。颌间固定：用牙弓夹板将上下颌固定在一起，但是会影响进食说话。下颌一般固定4-6w，上颌3-4w。坚固内固定RIF：目前的首选，固定时间短、对进食说话影响少。髁突骨折的治疗：目前尚有争议。一般可保守治疗，即手法复位、恢复咬合、颌间固定（囊内骨折可不颌间固定）、早期开口训练，轻度开合时患侧磨牙加2-3mm橡皮垫、撤除橡皮垫后继续固定3-4w，保守治疗不一定能完全复位、但可恢复功能。髁突移位明显等复杂情况应手术复位。无牙颌、儿童颌骨骨折治疗：无牙颌骨折多见于老年、下颌，移位不大的可利用原有修复体恢复咬合+颅颌绷带；移位较大的切开后坚固内固定。儿童颌骨骨折较少，即使骨折移位也不大、咬合关系可调整，因此复位要求不高，且乳牙难于牙间、颌间固定，为了避让恒牙胚又不便内固定，因此多保守治疗；负责骨折也可手术、内固定。3.颧骨颧弓骨折：（1）分类：颧骨、颧弓、联合、颧上颌骨复杂骨折。颧弓骨折又分双线、三线/M型骨折。Knight与North的6型分类：I，颧骨无移位；II，单纯颧弓；III，颧骨体向后内下；IV，颧骨体向内转位；V，颧骨体向外转位；VI，颧骨体粉碎。二人认为I、II、V型无需固定，其它3种需要复位后固定。（2）表现：颧面部塌陷：多内陷位移，一段时间后局部肿胀、塌陷不明显。张口受限：压迫颧肌、咬肌。复视：颧骨构成眶外侧壁、眶下缘大部。瘀斑神经症状：眶下N、面N颧支损伤。（3）诊断：略。（4）治疗：轻度移位，保守治疗。但塌陷畸形、开口受限、复视都要手术。4.眼眶骨折：单纯眼眶骨折比较少见。（1）表现：移位：眶下缘、颧额缝触及台阶感，及鼻根塌陷、内眦变宽、内眦下垂。眼球内陷复视：肌肉移位或动眼N损伤。眶周淤血血肿：累及泪囊时常流泪不止。眶下麻木：损伤眶下N。（2）诊断：略。（3）治疗：手术，一般在伤后1w。5.骨折愈合：骨折愈合不形成瘢痕，而会形成十分类似原有骨结构。二期骨愈合分期如下：（1）血肿形成：伤后4-8h形成血肿、血凝块。（2）血肿机化：1-3d内，炎性反应加重，成纤维、成骨细胞、毛细血管向血凝块内生长。骨膜内层（生发层）可增殖成骨细胞。（3）骨痂形成：1-2w，逐渐产生骨样组织、新骨。（4）骨痂改建：2w后，骨样组织逐渐钙化为骨，断端连接。新建骨小梁不规则，以后在力作用下改建。骨内、外骨痂、桥梁骨痂完全骨化愈合后达临床愈合，可承力，但X片上仍见骨折线（骨痂密度低），下颌骨达临床愈合一般6-8w。5-6m后骨折线消失，达到组织学骨性愈合。内固定可引起骨折一期愈合，没有血肿形成、骨痂形成阶段，6w骨折线消失。七、口腔颌面肿瘤及瘤样病变（一）肿瘤概论1.概念及病因：（1）分类命名：良性及恶性。口腔颌面良性以牙源性、上皮源性多见，其次是间叶组织（管型瘤、纤维瘤）。恶性以上皮源为多，鳞癌占颌面恶性80%、口腔恶性90%，其次是腺上皮源、未分化癌。肉瘤较少，一般是纤维肉瘤、骨肉瘤。淋巴、造血肿瘤也可发生于颌面。（2）致病因素：物理因素：热、损伤、紫外线、放射、长期慢性刺激等。化学因素：煤焦油、抽烟喝酒。生物因素：病毒。营养：维生素ABE缺乏等。精神内分泌免疫遗传基因突变其它：年龄、地区、民族、习惯等。2.表现：（1）良恶性鉴别：良恶性年龄：任何癌多老年，肉瘤多青壮生长速度：慢快生长方式：膨胀浸润与周围关系：包膜，界线清侵犯周围，界线不清症状：一般无痛麻，开口受限，出血等转移：无经常对机体影响：小，偶致命影响大组织结构：高分化低分化，形态结构异型，异常核分裂象（2）恶性肿瘤相关概念：原位癌：局限于黏膜内或表层的原发癌。临床癌分型：溃疡型，皮肤黏膜浅部，表面坏死脱落、向周围扩展，火山口；外生型，菜花样增生；浸润型，向深层快速发展，表面稍隆起、扪诊深部硬块。肉瘤：起自深部间叶组织，生长快。3.诊断：区别肿瘤、非肿瘤，鉴别良恶。（1）病史采集：最初出现时间，生长速度，近期变化，常规病史。（2）临床检查：望触听+全身检查。（3）影像：恶性肿瘤常规胸片检查肺转移。（4）穿刺及细胞学（5)活检：活检与治疗时间越近越好。切取或钳取活检：用于表浅或溃疡，勿浸润，采与正常组织交界。吸取活检：深部或表面完整的大肿瘤、颈部大淋巴结。细条和液体都要。切除活检：用于完整皮肤黏膜，或深部小肿瘤。冷冻活检：术中检查。（6）肿瘤标志物4.治疗：（1）治疗原则：良性：外科为主，冷冻切片，恶变时扩大切除。恶性：根据各种信息选择合适的治疗。组织来源：骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤等对放射不敏感，以手术为主；鳞癌、基底细胞癌对放射中度敏感，可考虑放射。细胞分化：高分化的手术，低分化的放射、化学。也可以用放化疗在术前减少切除范围。生长部位：口咽部手术较困难、术后有功能障碍，优先放射；唇、颌骨以手术为主。临床分期：略。身体状况（2）治疗方法：手术治疗：最常用。术中需采取一些措施防止肿瘤转移、种植，比如整体切、缝合时换手套、切破肿瘤时用电刀、淋巴清扫。肿瘤广泛或多发远处转移不宜手术，另外还需考虑患者体质。放射治疗：对放射敏感：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化、淋巴上皮癌、尤因Ewing肉瘤；对放射中敏感：鳞癌、基底细胞癌；对放射不敏感：骨肉、纤维肉、肌肉瘤（除胚胎性横纹肌肉瘤）、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤。治疗方式有外照、腔内照等，腔内照较好。放射前要拔除邻近牙，拆金属修复，注意口腔卫生。放射可引起皮肤黏膜全身反应，可对症治疗。化学治疗：化疗药按化学性质可分6类：细胞毒素类（烷化剂）如氮芥、环磷酰胺；抗代谢类，如甲氨蝶呤；抗生素类，如平阳霉素；激素类，如肾上腺皮质激素；植物类，如长春新碱。其他，顺铂（也是烷化剂）。按作用可分细胞周期非特异、细胞周期特异2种，后者只对分裂周期的细胞有用。化疗给药方式有序贯疗法（用于较晚期肿瘤，先周期非特异大量杀伤、促使静止期肿瘤细胞进入增殖，然后用周期特异）、冲击疗法、中剂量脉冲等。化疗的主要不良反应是骨髓抑制，其它还有消化道、血尿等。生物治疗：调动机体的抗癌能力，包括免疫、细胞因子、基因治疗等。免疫疗法，包括用非特异免疫（卡介苗）、特异免疫（肿瘤细胞+adjuvent）、继承免疫（单抗等）。细胞因子治疗，如IL-2。基因治疗，略。分子靶向治疗，略。中草药治疗，略。低温治疗：肿瘤低温冻结死亡。适用于良性肿瘤、鳞癌、恶性黑色素瘤、白斑OLP等。激光治疗高温治疗营养治疗（辅助）综合序列治疗：比如化疗、放疗使肿瘤缩小后手术等。5.预防：口腔颌面癌症5年生存率60%。三级预防。预防内容：（1）减少致癌因素（2）处理癌前病损（红斑、白斑）、癌前状态（OLP、黏膜下纤维性变、盘状红斑狼疮、上皮过角化、先天角化不良、梅毒、着色性干皮病等）。（3）加强防癌宣传（4）普查、对易感人群检测。（二）软组织囊肿1.病因及分类：潴留性囊肿：皮脂腺囊肿先天发育性囊肿：皮样、表皮样，甲状舌管，鳃裂囊肿。2.临床表现：（1）皮脂腺囊肿：皮脂腺排泄管堵塞，囊内为白色凝乳状分泌物，面部好发，豆大至小柑橘大。囊壁紧密粘连皮肤，中央小色素点，鉴别表皮样囊肿。一般无自觉症状。可变为皮脂腺癌。（2）皮样/表皮样囊肿：组织中遗留的上皮细胞形成的囊肿。皮样囊肿囊壁较厚，包括皮肤及附件，多见于口底、颏下；没有皮肤附件的是表皮样囊肿。一般无自觉，但在口底正中时可能向口内发展（位于下颌舌骨肌、颏舌肌以下的主要向颏部）。（3）甲状舌管囊肿：4w时1咽囊内胚层向下方形成憩室，即甲状腺始基，6w时甲状舌管消失、留下舌盲孔，胸骨切迹到舌盲孔之间可能囊肿。1-10岁多见，多颈正中、舌骨附近，多无自觉，可感染形成甲状舌管瘘、进一步癌变。（4）鳃裂囊肿：囊壁含淋巴样组织，多覆复鳞、少数柱状上皮。20-50岁多见，位于面颈部侧方。在下颌角以上常来源于第1鳃裂、上份、中等多见，肩胛舌骨肌水平以上多2鳃裂、中份、最多见，颈根区3、4鳃裂、下份、较少见，其中3鳃裂来源的又称胸腺咽管囊肿（3咽囊形成胸腺咽管）。2鳃裂有波动、无搏动，原发2鳃裂瘘外口多在颈中下1/3、胸锁乳突肌前缘。极罕见鳃裂癌。3.诊断：（1）皮脂腺囊肿：中央色素点，穿刺见白色凝乳。（2）皮样囊肿：穿刺乳白豆渣，皮肤附件。（3）甲状舌管囊肿：位置，部分患者可随吞咽移动，穿刺见透明、微浑浊黄色液体。鉴别舌异位甲状腺，舌根瘤状突起，蓝紫色，柔软界线清，“含橄榄”语音。甲状腺完全在舌根时称迷走甲状腺，舌根、颈部都有称副甲状腺。甲状舌管囊肿可与异位甲状腺同时存在。（4）鳃裂囊肿：穿刺黄/棕色清亮液体，可能有胆固醇。鳃裂瘘可见黏液样分泌物，1鳃裂瘘还有皮脂样分泌物。4.治疗原则：（1）皮脂腺囊肿：局麻切除。（2）皮样、表皮样囊肿：切除。（3）甲状舌管囊肿：手术彻底切除放止复发，一并切除舌骨中份。（4）鳃裂囊肿：彻底切除。（三）颌骨囊肿1.病因及分类：根据来源、部位分类。成牙组织、牙上皮或上皮剩余来源的称牙源性颌骨囊肿，胚胎残余上皮、血外渗囊肿、动脉瘤样骨囊肿是非牙源性的。牙源性囊肿进一步分为：（1）根尖周囊肿：根尖周慢性刺激引起牙周膜内上皮残余增生，中央变性液化形成囊肿。根尖周肉芽肿拔牙后颌骨仍发生囊肿称残余囊肿。（2）始基囊肿：在成釉器发育早期、釉质本质形成前受到刺激，星网状层变性形成囊肿。好发于下8、下颌支。（3）含牙囊肿：又称滤泡囊肿，冠或根形成后缩余釉上皮与牙冠面之间，可含1个或多个牙。好发于下8、上3。（4）牙源性角化囊肿：源于牙胚、牙板残留，有时也可含牙。2.牙源性囊肿的临床表现：牙源性颌骨囊肿多见于青壮年，生长缓慢、初期无自觉，有时表面骨质极薄、扪呈乒乓球样带羊皮纸样脆裂声，这层薄骨质也吸收后可波动；一般向颊侧发展，也可向推挤周围组织；常单发，可多发。始基、含牙囊肿有时见缺牙或多余牙。除根尖周囊肿，其它牙源性囊肿都可转变或伴成釉细胞瘤。根尖周囊肿囊液呈草黄绿色，牙源性角化囊肿是皮脂样。多发牙源性角化囊肿+皮肤基底细胞痣/癌+分叉肋、宽眶距、颅骨异常、小脑镰钙化等时称痣样基底细胞癌或多发性基底细胞痣综合征；多发牙源性角化囊肿也称牙源性角化囊肿综合征。3.诊断：病史、表现、影像。4.治疗原则：控制急性炎症后手术摘除。清除囊肿、刮净囊壁，预防病理骨折。上颌囊肿可从下鼻道引流。囊肿复发率较高。消灭颌骨囊肿摘除后死腔的方法：（1）碟形手术：将骨腔边缘用工具去除，修成浅碟形。不过这实际上去骨更多。（2）血块充填：适用于小囊肿。（3）囊腔植骨：一般从自体骨从髂嵴取，或者异体骨。常用于上颌、大腔。（4）生物材料置入：常用羟基磷灰石颗粒。（5）囊腔减压成形术：开窗引流+塞治器，保持囊腔内外压力平衡，让颌骨自行生长。耗时较长，6-18m，有时要二期整复。（四）色素痣1.病因及分类：来源于黏膜、皮肤基底层中的黑色素细胞。根据组织学分类：（1）皮内痣：大痣细胞分化而来的成熟小痣细胞，在真皮、周围结缔组织中。表皮基底膜和小痣细胞间有一浅层结缔组织分界。（2）交界痣：表皮、真皮交界处多个大痣细胞巢团，边界清、分布均匀，巢团同时在表皮、真皮内。交界痣最易恶变。（3）混合痣：上述两种混合。形成原因是交界痣正在向皮内痣转化的过程中。2.表现、诊断、治疗：（1）表现：交界痣为淡/深棕色斑疹/丘疹/结界，较小，光滑无毛，平坦或稍高于皮肤，突起于皮肤的交界痣容易受各种刺激恶变。一般认为，毛痣、雀斑均为皮内痣、混合痣，口腔黏膜一般都是黑色素斑。（2）诊断：根据表现、病史。（3）治疗：较大痣、无恶变证据者，可分期部分切除。有恶变倾向的全切。（五）血管瘤与脉管畸形1.分类及命名：来源于血管和淋巴管的肿瘤或畸形。分类：（1）血管瘤（2）脉管畸形：微静脉畸形（包括中线型微静脉畸形）；静脉畸形；动静脉畸形；淋巴管畸形（微囊型、大囊型）；混合畸形（静脉-淋巴管，静脉-微静脉2种）。2.临床表现：（1）血管瘤：多见于出生时或出生1m内，源于残余的胚胎成血管细胞。组织学见活跃增生的血管内皮细胞，有成血管现象、肥大细胞聚集。生物学特点是自发消退。口腔颌面的血管瘤占全身60%，口腔黏膜极少。分3期：增生期，毛细血管扩张，白晕->红斑->杨梅，发病时间为出生4w后或4-5m；消退期，1y后缓慢消退；消退完成期，一般10-12y，也可不完全消退。（2）脉管畸形：特点是不消退。静脉畸形：海绵状血窦，可能有血栓甚至静脉石。位置有深浅，浅者可见体位移动试验阳性（头低位如倒立时充血）。微静脉畸形：葡萄酒色斑，多见于颜面部，平皮肤表面，手指压迫褪色。中线型指主要发生在中线，且可自行消退。动静脉畸形：常见于成人、颞浅A附近，念珠状、有搏动感。淋巴管畸形：微囊型是多房、海绵状，大囊型是多房、淡黄液体（体位移动试验阴性，透光试验有时阳性）。混合型脉管畸形：几种共存。3.诊断：位置较深的需要体位移动、穿刺、影像。一般成人都是脉管畸形，婴儿的杨梅样病损常为血管瘤。动静脉畸形鉴别动脉瘤（动脉壁中层弹力纤维）、后天动静脉瘘（深部，局限）。颌面颈外伤有时见假性动脉瘤，可搏动，可动脉造影确认。4.治疗原则：循序渐进，根据患者情况。稳定期、消退期的血管瘤可观察，或首选普萘洛尔，在重要位置的也可早期手术，但手术目的是美观、功能而非根治。术后配合其它治疗。脉管畸形明确诊断后应择期，微静脉用脉冲染料激光等疗法，静脉畸形用硬化剂注射，动静脉畸形用无水乙醇介入栓塞，淋巴管畸形也是硬化剂注射。对颌骨中心性血管畸形首选介入，切骨手术范围应尽量小。平阳霉素也可用于脉管畸形。（六）良性肿瘤（龈瘤、成釉、骨化）1.病因：（1）牙龈瘤：来源于牙周膜、牙槽突结缔组织，是刺激下的反应增生而非真性肿瘤（比如妊娠期龈瘤），但切除后易复发又像肿瘤。一些纤维性龈瘤也可能是来自上皮的真性肿瘤。（2）成釉细胞瘤：一般认为来源是牙釉质器、牙板上皮，也可能是牙周膜内上皮残余、黏膜基底细胞、始基/含牙囊肿。有时也可发生于颌骨外。（3）骨化纤维瘤：病因不明。2.临床表现：（1）牙龈瘤：分为3种基础类型。血管性/肉芽肿性：主要是肉芽组织，血管丰富、纤维少、红色或粉红，易出血（如妊娠期龈瘤）。纤维性：纤维、成纤维多，不易出血，颜色同正常牙龈。巨细胞性/外周性巨细胞肉芽肿：较少见，间质内多见多核破骨细胞样细胞的聚集灶，毛细血管丰富、常见出血灶和含铁血黄素沉着，偶见骨组织。先天性牙龈瘤见于新生儿，先天性龈瘤、缝龈瘤是3种基础类型或混合型；骨化纤维性是含较多骨化成分的纤维性龈瘤。龈瘤多见于女性青中年，多见于前磨牙龈乳头，局限可分叶、可有蒂，一般生长较慢（除妊娠期），可感染，进一步可破坏牙槽骨。（2）成釉细胞瘤：颌骨中心性上皮肿瘤，多见于成年人下颌体、下颌角，极少数见于胫骨、脑垂体，易复发恶变，初期生长缓慢无自觉，后期面部不对称，可使牙移位松动，可压迫下牙槽N、病理性骨折。（3）骨化纤维瘤：难以鉴别骨纤维结构不良（骨纤维异样增殖）。常见于青年，多单发，女性下颌更常见。早期生长缓慢无自觉，后期面部不对称、牙移位。发生于上颌时可波及颧骨。3.诊断及鉴别：（1）龈瘤：表现+术后病理。（2）成釉细胞瘤：病史，表现，影像。典型表现：早期蜂房，后期多房囊肿样，边缘半月形切迹，牙根尖不规则吸收。一般实质性，有时也可抽出褐色液体。在牙源性囊肿基础上有时可在囊壁见成釉细胞瘤，称壁性成釉细胞瘤。成釉细胞瘤一般不伴钙化。（3）骨化纤维瘤：多青年单发下颌，局限性膨胀、界线清，内部有钙化。鉴别骨纤维结构不良，发病灶、病期长、多上颌多发，沿颌骨长轴发展，典型呈毛玻璃样，有些则呈密度不等的阴影或多房囊性。另外病理鉴别化牙骨质纤维瘤、纤维骨瘤。4.治疗原则：（1）牙龈瘤：局麻彻底切除，波及牙一同拔除。近年也有用平阳霉素等硬化剂治疗。（2）成釉细胞瘤：手术。传统观点认为骨壁应切除0.5cm而非刮除，近年也有人认为可刮除（但复发率高）。较大的应将颌骨整块切除放止复发。术中冰冻确认诊断及恶变。（3）骨化纤维瘤：原则上切除，尤其是小的。大、多发的一般青春期后手术，但影响功能时可提前手术。（七）鳞癌1.概述：口腔颌面恶性肿瘤癌比肉瘤多，癌中鳞癌占80%，其他有腺样上皮癌、未分化癌、基底细胞癌、淋巴上皮癌等。多见于40-60y男性。（1）分类：根据部位。也可根据分化程度。（2）生物学行为：常向淋巴结转移，晚期远处转移。早期呈粗糙白斑，然后是乳头状、溃疡型、菜花状。（3）组织病理：鳞状上皮侵入结缔组织形成癌巢、角化的癌珠。有时也可无角化，恶性程度更高。口腔黏膜的原位癌较少。2.表现及生物学：（1）舌癌：最常见的口腔癌。舌前2/3属口腔癌，舌后1/3属口咽癌。舌缘最常见，也可在舌尖舌背，溃疡或浸润，常高恶性、生长浸润快，可侵犯周围肌肉神经。舌癌常早期颈淋巴结转移，常在一侧，舌背或跨过中线的舌癌也可双侧转移，远处转移一般是肺。（2）牙龈癌：和颊黏膜癌同居第二。下颌更多且下颌淋巴结转移早，一般是高分化，生长较慢，可向牙槽骨颌骨浸润。淋巴结转移一般是患侧，远处转移少。（3）颊黏膜癌：颊黏膜癌的范围在上下前庭沟底、翼下颌韧带前，包括唇内侧。多中等分化，磨牙区多见，生长较快。远处转移较少。（4）口底癌：区别舌下腺癌。中等分化，口底前部比后部恶性低，早期溃疡、双侧淋巴结转移。（5）唇癌：仅限唇红。腺癌少见，多下唇中外1/3间唇红黏膜，早期疱疹结痂或仅黏膜增厚，随后火山口溃疡或菜花。生长慢，一般无自觉。唇癌转移相对少、迟，上唇转移更早、更多。（6）中央性颌骨癌：主要源于成釉上皮剩余，腺上皮更多见，也可来自囊肿、成釉细胞瘤。下颌磨牙好发，早期无症状、常混淆根尖周病（下唇麻木时应预警），后期痛，可侵犯牙、神经肌肉。可淋巴、血运转移、沿神经管传播，预后差。X片早期见骨松质虫蚀状，必要时可活检。鉴别慢性骨髓炎（骨同时破坏、修复），神经炎。（7）上颌窦癌：多鳞癌、偶见腺上皮癌。早期无症状，逐渐可鼻阻塞、鼻血、清涕、流泪、眼球突出、唇颊沟肿等各种症状，误诊为牙周炎、松动拔牙后不愈合。少见远处转移。3.治疗：（1）舌癌：综合考虑。早期手术随访，晚期综合治疗。手术时单侧或双侧颈淋巴清扫，缺损大可舌再造。化疗可缩小肿瘤或用于远处转移。（2）牙龈癌：手术为主，谨慎放疗。下颌应同时清扫颈，早期下颌牙龈癌方块切，范围较广时切除扩大；上颌应次全切，赝复体修复，一般不清扫颈。（3）颊黏膜癌：小的放疗，不敏感或大的手术，大张力时皮瓣移植。晚期颊颌颈联合根治。（4）口底癌：晚期口底下颌颈联合根治，或者放射、化疗姑息。（5）唇癌：早期随便治都行，晚期手术+清扫+立即整复。（6）中央性颌骨癌：手术，切除范围较广，清扫颈+化疗预防转移。（7）上颌窦癌：手术，切除较广。仅波及上颌窦时应上颌骨全切，波及眶板应带眶内容物全切，波及后壁、翼腭窝应切到下颌喙突翼板。可先放化疗缩小。（八）其它恶性肿瘤1.来源：（1）恶性黑色素瘤：黑色素细胞，我国口腔黏膜与皮肤约8:2，多40y，一般女性预后较好。颜面部常来自色素痣的交界痣，口腔来自于黏膜黑斑，约30%的黏膜黑斑会恶变。病因常为慢性损伤，激素也有影响（青春期前少见，妊娠期发展快）。（2）肉瘤：源于间叶，分软组织、骨组织。（3）恶性淋巴瘤：病理分霍奇金、非霍奇金，后者多见。2.表现及诊断：（1）恶性黑色素瘤：黑痣黑斑，恶变时迅速长大、色素增多，放射状扩展、浸润、溃疡出血疼痛、淋巴结增大、周围或病变内卫星结节。口腔内多见于龈腭颊，蓝黑色扁平或乳突。广泛转移，远处转移率40%。活检可促进生长、远处转移。（2）肉瘤：肉瘤共性：年龄比癌轻，病程快，多实质性或有分叶，表皮黏膜扩张充血，晚期溃疡出血，少淋巴结转移、多血运转移，全身恶病。软组织肉瘤成人好发，病因包括放疗、创伤、HIV或卡波西肉瘤等，口腔颌面纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤最多，其次是横纹肌肉瘤。常侵犯骨质。诊断不难。口腔颌面多见骨肉瘤，其次软骨肉瘤、骨恶性纤维组织细胞瘤，多见于上下颌骨。特点是发病年轻，病程快，颌骨膨胀生长+充血，中心性骨质破坏，后期溢液或出血。相比长骨骨肉瘤，远处转移少，多肺、脑，软骨肉瘤则少转移。骨组织肉瘤影像见骨破坏+软组织阴影，有时伴反应性增生，成骨性骨肉瘤典型日光放射状（软骨肉瘤有时也可），溶骨性则不规则破坏。早期骨肉瘤或软骨肉瘤可表现疼痛+牙对称性牙周间隙增宽，应警惕。骨纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤无特异性。（3）恶性淋巴瘤：病因为免疫紊乱、长期抗原刺激、病毒等。儿童青壮年更多，颈部最多。根据淋巴结内外分结内、结外型，我国多见结外。结内型恶性淋巴瘤常多发，早期淋巴结肿、可移动，后期融合成团不移动。结外型早期常单发，临床表现多样（炎症、坏死、肿块等）。恶性淋巴瘤可沿淋巴进入血液成淋巴性白血病。NK/T淋巴瘤多面部口腔中线，口腔腭咽中线多见，伴特殊臭味。恶性淋巴瘤主要活检，另外应确认腹膜后淋巴结状态以确定分期。注意鉴别朗格汉斯组织细胞增生。Burkitt/非洲淋巴瘤，多见于牙槽骨，肝脾内脏，低分化淋巴+吞噬性组织细胞的满天星，不侵犯浅表淋巴结、不发生白血病。3.治疗原则：（1）恶性黑色素瘤：手术广泛彻底+颈清扫。放疗差。推荐序列：原发灶冷冻+化疗+颈选择性/治疗性清扫+免疫治疗。（2）肉瘤：软组织源性的手术为主，复发率高的要辅助放化疗（比如横纹肌肉瘤只手术，术后90%死于肿瘤）。肉瘤淋巴转移少、血运转移多，只治疗性颈清扫即可。雇员行也是手术为主，大范围切除，清扫同软组织肉瘤。（3）恶性淋巴瘤：放化疗敏感。HL早期放疗，晚期化疗，一般放化疗一起；NHL容易全身播散，一般化疗为主+放疗辅助，但治疗效果不如HL，一般的组合是CHOP（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松）。4.预后：（1）恶性黑色素瘤：总体预后差。（2）肉瘤：肉瘤预后一般差于癌，软组织肉瘤中纤维肉瘤预后相对较好。（3）恶性淋巴瘤：预后差异大，与分期有关。八、唾液腺疾病（一）炎症1.病因及表现：（1）急性化脓性腮腺炎：常见于腹部大手术后，但术后护理到位时少见。病原菌多金葡，少见链球、肺炎双球，病因是机体脱水导致唾液分泌少。常单侧，发病急，早期无症状，然后以耳垂为中心肿+明显红热触痛，轻度开口困难、导管口红肿+脓液或脓栓，全身症状明显。（2）慢性复发性腮腺炎：病因不清，儿童可能与腮腺发育不全、免疫低下、细菌逆行等因素有关，成人一般是儿童迁延不愈。病理，早期为导管系统病变，少见炎症细胞；中期多炎症反应；晚期腺小叶被脂肪、结缔组织替代。5y最多，男性稍多，腮腺反复轻度肿胀不适，挤压见脓液或胶冻，持续1w后进入静止期，过数周到数月再次发作，随年龄增加静止期也增长。（3）慢性阻塞性腮腺炎：多为局部原因，如导管狭窄、异物阻塞，而且腮腺导管解剖上就比较长。病理见导管扩张、腺泡萎缩、分泌物潴留。多中年，男性略多，常单侧，半数患者进食时肿胀、一般每月肿1次，或者进食无关、晨起肿胀。检查可扪及腮腺轮廓，挤压出雪花样或粘稠蛋清样液体或黏液栓，长病程者可摸到条索导管。2.诊断及治疗：（1）急性化脓性腮腺炎：容易诊断，注意鉴别咬肌间隙感染、淋巴结炎、流行性腮腺炎。造影易将感染推入导管周围。治疗上纠正脱水，用抗生素，加强口腔卫生，可热敷理疗等。有凹陷水肿，跳痛、局限压痛，穿刺脓液，导管口有脓，全身症状明显时，可切开引流。（2）慢性复发性腮腺炎：临床表现+腮腺造影。反复肿胀+脓液或胶冻+随年龄缓解（多青春期后痊愈），双侧造影见末梢点球扩张、排空迟缓。因为可自愈，以支持为主。（3）慢性阻塞性腮腺炎：临床表现+腮腺造影。进食肿胀，条索导管，造影腊肠样。鉴别成人慢性复发性腮腺炎、舍格伦继发感染。治疗以去除阻塞病因为主，导管注药抗感染，也可按摩排出、吃口香糖或VC等保守治疗，无效者手术。手术可结扎导管使腮腺萎缩，或者腮腺腺叶切除（注意面N）。（二）涎石病及颌下腺炎1.病因、表现：腺体或导管内钙化性团块，85%在颌下腺，其次是腮腺，再次唇颊部小腺，舌下腺很少。（1）病因：颌下腺黏液为主，分泌液中钙较多，且导管从下往上、弯曲。（2）表现：中青年多见。小的、不完全阻塞的无症状，阻塞导管时可能：进食肿痛，进食后复原；导管口肿、脓液；触诊肿块压痛；反复感染。2.诊断、治疗：（1）诊断：进食痛，触诊结石，X片，低钙化的可能呈阴性涎石。急性期后造影见缺损，但已经确诊者不造影。鉴别舌下腺、颌下腺肿瘤，慢性硬化性下颌下腺炎（Kunttner瘤，IgG4相关，可进食肿胀或排出涎石，也可能由涎石病转归），下颌下淋巴结炎，下颌下间隙感染（有时可伴发），口底静脉畸形伴静脉结石。（2）治疗：去除结石，尽可能保留腺体。保守治疗：用于小涎石，口含VC片、枸橼酸、酸性食物等自行排出。切开取石：用于下7以前部位的结石，无反复感染、无纤维化，99mTc测定腺体仍有功能。体积较大时一并导管再通。腺体切除：用于颌下腺内或导管后部无法取出的涎石，以及反复感染或继发Kuttner瘤、腺体无功能。切开取石6m后评估腺体功能低下者也可切除。其他：超声、激光碎石，纤维内镜、气囊取石等。（三）唾液腺瘘1.病因、表现：唾液不经导管系统而直接排向黏膜皮肤表面。腮腺最多，一般是损伤。根据瘘口部位分腺体瘘（腺体区表面小的点状瘘孔，常流出清亮唾液）、导管瘘（导管段瘘，如果仅瘘管口有唾液称完全瘘，导管口仍有唾液称不完全瘘）。并发感染可流脓。2.诊断、治疗：（1）诊断：病史，进食时流出增多，生化测唾液淀粉酶。可造影，导管口萎缩者可从瘘口造影。（2）治疗：新鲜创口加压包扎，陈旧者电刀破坏瘘管、瘘管口加压包扎。同时用阿托品抑制唾液分泌，勿进食酸性食物。治疗失败行瘘管封闭术。新鲜的导管瘘可做管吻合术、陈旧的带瘢痕很难吻合，断裂处接近口腔的也可导管改道（导管游离后断裂处放到口腔）。陈旧的导管瘘，靠近腺门、不完全瘘可瘘管封闭；完全瘘、缺损多，无法吻合、改道者，口腔黏膜导管再造；伴广泛瘢痕者，急性期后导管结扎、使腮腺萎缩，必要时可切除腮腺。（四）舍格伦综合征1.病因、表现：（1）病因：又称干燥综合征，自免。病变局限于腺体称原发性，同时伴其他部位自免病的称继发性。舍格伦发病机制不明确，可能与遗传易感、病毒、B细胞异常有关。组织学表现为：早期导管周围淋巴浸润，局灶性腺泡萎缩；中期进一步浸润、腺泡萎缩，且导管上皮化生、肌上皮增殖；末期形成肌上皮岛，一开始上皮岛内还有导管腔，进一步导管腔消失、上皮岛玻璃样变+基底膜破坏。这种表现同时发生于大小唾液腺。（2）表现：多中年以上女性，症状包括眼干（干燥性角结膜炎）、口干、唾液腺泪腺肿大（常双侧腮腺肿，少数可触及肿块称结节型）、其他自免病如类风湿等（50%伴类风湿，10%伴红斑狼疮），有时呼吸道、皮肤的外分泌腺也受累，或者其他并发症（肾间质淋巴浸润，末梢神经炎，重症肌无力等）。2.诊断、治疗：（1）诊断：病史，表现，另外可做下列实验：唇腺活检；施墨试验，5mmx35mm滤纸放在睑裂内、中1/3交界闭眼5min，滤纸湿润长度<5mm说明泪眼减少；玫瑰红染色，1%四碘四氯荧光素1滴入眼结膜囊后NS冲洗，角膜红染说明角膜干燥；唾液流量测定，比如5g白蜡嚼3min后全唾液量<3ml；造影，末梢导管扩张、排空迟缓；放射性核素，轻症时摄取功能正常、分泌迟缓，重症时摄取、分泌均低下；实验室检查。（2）治疗：对症。眼干用0.5%甲基纤维素；口干用人工唾液、催唾剂、针刺；还可免疫调节；注意口腔卫生，预防猖獗龋、感染，适当抗生素。结节型舍格伦可考虑切除以防恶变，单发、严重破坏感染的也可考虑切除。全身症状明显的可用免疫抑制剂一并治疗。（五）唾液腺黏液囊肿1.病因，表现：（1）病因：分为外渗性、潴留性。外渗性：占80%，组织学见黏液性肉芽肿或充满黏液的假囊（无上皮衬里）。多创伤。潴留性：较少，组织学见上皮衬里、潴留黏液团、结缔组织被膜。多导管阻塞。（2）表现：黏液囊肿：最常见的小唾液腺瘤样病变，下唇、舌尖腹侧好发（因为下前牙摩擦受伤），半透明浅蓝色软弹小泡，黄豆至樱桃，易咬伤破裂流出蛋清样液，愈合后再次囊肿，反复多次后呈白色瘢痕突起。舌下腺囊肿：青少年常见，可分3型：单纯型，大多数，在下颌舌骨肌以上，浅蓝紫色软；口外型，又称潜突型，下颌下区皮肤有肿物而口内囊肿不明显；哑铃型，上述2种混合。2.诊断、治疗：（1）诊断：病史，表现，鉴别口底皮样囊肿、下颌下囊性水瘤，穿刺液。（2）治疗：一般切除舌下腺+抽空囊液即可，不必摘除囊肿。小黏液囊肿，抽空囊液后注入2%碘酊（或20%氯化钠）0.2-0.5ml等2-3min，再抽出，可破坏上皮衬里。（六）良性肿瘤1.病因：（1）多形性腺瘤：源于上皮，分化多样。（2）沃辛瘤：主流认为腮腺的淋巴结发育时卷入唾液腺组织发育而来，其他可能病因有吸烟、放射、病毒、自免等。2.表现：（1）多形性腺瘤：又称混合瘤，最常见的唾液腺肿瘤，大唾液腺腮>颌下>舌下，小唾液腺腭最多，30-50女性最多。生长缓慢，无自觉，边界清、质地中等结节状，高起处常软、囊性变，低凹处硬、实质，一般可活动、无功能障碍。如生长加快、痛、面N麻痹应考虑恶变。（2）沃辛瘤：又称腺淋巴瘤、乳头状淋巴囊腺瘤。男女6:1，好发40-70y，常吸烟，可消长（因为淋巴样间质），多腮腺后下极（淋巴多），扪诊近圆+光滑软弹，常多发（12%双侧腮腺，或者单侧多发，有时术后又出现肿瘤是因多发），术中见紫褐色、可有囊腔+干酪样/黏稠液体（鉴别结核、囊肿），99mTc核素显像呈热结节。3.诊断：（1）多形性腺瘤：病史、表现、影像初步诊断。镜下见肿瘤上皮+黏液样/软骨样间质（根据比例分类为细胞丰富型、间质丰富型，前者相对易恶变、后者易复发）。多形性腺瘤易复发，可能与：包膜不完整或包膜及包膜外有瘤细胞；包膜与瘤体易分离，甚至种植性复发。（2）沃辛瘤：需要病理确诊。进行性肿大，直径一般不超过4cm，腮腺后下极好伐，多50y以上、吸烟，99mTc扫描为热结节。4.治疗：（1）多形性腺瘤：切除，且应将包膜外正常组织一并切除。腮腺注意保留面N，颌下腺应将腺体一并切。（2）沃辛瘤：切除，在后下极时可腮腺部分切除。同时切除周围淋巴结。（七）恶性肿瘤1.病因：不明。腺样囊性癌可能来源于闰管、闰管储备细胞。2.表现：（1）腺样囊性癌：是较常见的唾液腺恶性肿瘤，40-60y最多。组织学分为3种：腺样/筛状型，类似藕，筛孔内为黏液样物质；管状型，肿瘤细胞形成条索；实性型，预后差、易复发、转移早。30%腮腺，30%颌下腺，40%小唾液腺，1%舌下腺。生长缓慢的肿物，类似多形性腺瘤，但突出症状是神经受侵犯导致功能障碍。生物学特性：易通过神经扩散；极强浸润，还可通过骨髓腔浸润；40%血行转移，一般是肺；颈淋巴结低转移。（2）黏液表皮样癌：很常见的唾液腺恶性肿瘤。多女性、腮腺，腭部、颌下腺其次，也可在小唾液腺。组织学分为高中低分化3种，高分化的临床表现类似多形性腺瘤，在磨牙后区的高分化有时可呈囊性、淡蓝色。常无包膜或包膜不完整，有时面N与肿瘤粘连但很少面瘫。高分化可复发，很少颈淋巴结转移、血行转移更少。3.诊断：临床，影像，确诊需要病理。4.治疗：（1）腺样囊性癌：手术为主的综合治疗，并且第一次手术很重要。除实性型外，原发、肺转移一般生长缓慢，可长期带瘤生存。除非位于舌根，一般不清扫颈淋巴。术后常规放射。（2）黏液表皮样癌：手术为主，尽量保留面N（术中可液氮冷冻，术后放疗）。高分化可不放疗、不清扫颈，低分化应放疗+选择性清扫颈。九、颞下颌关节病（一）颞下颌关节紊乱1.概念，分类，病因：是一类病因不明、临床表现相近的一组疾病。20-30y好发，常见3类症状：颞下颌关节和/或咀嚼肌痛；下颌运动异常+功能障碍；关节弹响，破碎音杂音等。多为功能紊乱，也可伴器质改变，可反复发作但有自限性、一般不强直。可分4类：（1）咀嚼肌紊乱：咀嚼肌功能不协调、亢进、痉挛。（2）关节结构紊乱：比例最高。如可复性、不可复性盘前移位，关节囊扩张，关节盘附着松弛。（3）关节炎：指无菌，而是由于大开口、外伤等原因引起滑膜、关节囊的急性炎症，或者长期合创伤等导致的慢性炎症。（4）骨关节病、骨关节炎：影像见骨、软骨、关节盘退行性变，吸收、破坏、增生、囊样变、穿孔等。2.病因：不明，多因素：心理社会，合因素，免疫，关节负荷重，解剖因素，其它（寒冷刺激，不良习惯）等。3.表现：（1）主要症状：下颌运动异常：开口度、开口型，有时关节绞锁。痛：运动痛，一般无自发痛。杂音：弹响音是开口中咔咔作响，常见于关节盘前移位；破碎音是开口中咔叭作响，关节盘穿孔、破裂、移位；摩擦音，揉玻璃纸样，骨关节病。其它：头痛 ，眼、耳症，吞咽困难，全身疲劳。（2）各亚型症状：翼外肌功能亢进：主要是弹响+开口过大。开口末或闭口初期弹响，侧向前伸无弹响，单侧弹响时开口型偏健侧，双侧弹响时无偏斜或偏肌力较弱侧，一般无痛。翼外肌痉挛：痛+开口受限。被动开口度更大，开口偏患侧，翼外肌表面皮肤压痛。肌筋膜痛：持久钝痛，压痛、似扳机点，开口轻度受限。病因多合、紧张、肌负荷、外伤、寒冷刺激。可复性关节盘移位：开闭口弹响，因为关节盘前移时髁突横嵴撞击关节盘后带后缘（矢状面上后带在中间），然后向前下、前上运动，同时关节盘向后反跳。开口型，弹响前偏患侧，弹响后正常。不可复性关节盘移位：曾经关节弹响，然后间断关节绞索，最后弹响消失、开口受限，偏患侧。关节囊扩张伴关节盘附着松弛：似翼外肌亢进，关节造影确认。炎性疾病：局部痛，且随向后上负荷增加而加重。伴关节腔积液时后牙开合。难以鉴别滑膜炎，相对来说炎性疾病的压痛点在关节囊外侧。骨关节病：关节盘破裂穿孔表现为全程破碎音+开口歪曲；髁突骨质退行变表现为连续摩擦音。4.诊断：病史+辅助。X片（许勒位，经咽），关节造影，磁共振。鉴别：肿瘤；急性化脓性炎；创伤性关节炎，急性为肿痛、开口受限，慢性为咀嚼肌酸痛等。5.治疗：（1）治疗原则：保守治疗，辅助对症、对病因治疗。先用可逆性保守治疗（药物，理疗，封闭，咬合板），然后不可逆性（调合，正畸），最后外科。（2）各分型与治疗：翼外肌功能亢进：0.5-1%利多5ml作翼外肌封闭，1次/d，5-7次一疗程。翼外肌痉挛：接触痉挛，可理疗（15%氯化钙作关节区、咀嚼肌区离子导入）、红外线、激光、利多封闭、热敷等。肌筋膜痛：口服NSAIDS、理疗、封闭等。可复性关节盘移位：无功能障碍的，保护关节、热敷，用再定位咬合板可减弱减弱弹响。不可复性关节盘移位：短时间者封闭（2%利多2ml）+手法复位，转变为可复性，还可1%透明质酸钠关节腔内注射；无效者，关节镜解除关节内粘连，或者开放手术。关节囊扩张伴关节盘附着松弛：硬化剂（5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml）关节腔内注射，注意漏出关节囊会影响面N。滑膜炎：NSAIDS，理疗，封闭（泼尼混悬液0.5ml+2%利多0.5-1ml关节上腔注射，间隔3m注射第2次）。骨关节病：保守为主的综合治疗，无效者手术。（二）颞下颌关节脱位无法自行复原。按性质分为急性、复发性、陈旧性；按方向分为前、后、上、侧方脱位。临床多见急性、复发性。1.急性前脱位：（1）概念、病因：临床最常见。大开口时，翼外肌收缩、闭口肌群反射性挛缩、关节结节过高或前斜面过陡、外力开口都是可能的病因。（2）表现：分单、双侧。双脱位表现：吞咽咀嚼困难，前牙反合开合；下颌前伸、颊部平；耳屏前凹陷，颧弓下触诊脱位髁突。单侧：中线偏健侧，健侧后牙反合。注意鉴别髁突骨折。（3）诊断：X片见髁突在关节结节前上。（4）治疗：复位+复位后限制运动。复位可口内、口外，疼痛给镇静剂，长时间脱位可热敷、封闭、消除水肿后复位，手法复位无效时全麻+肌松弛剂。复位后，颅颌绷带固定2-3w，开口度不超过1cm为宜。2.复发性脱位：（1）概念，病因：又称习惯性脱位。急性前脱位后关节未休息，或者翼外肌亢进、老年人松弛。（2）表现，诊断：单或双侧，表现同急性前脱位。（3）治疗：注射硬化剂+限制下颌运动，无效则手术。3.陈旧性脱位：（1）概念，病因：急性或复发性脱位数周未复位。关节局部结缔组织增生，咀嚼肌痉挛。（2）表现：同前脱位。（3）治疗原则：尝试手法复位（全麻+肌松剂），不过一般都要手术。复位后下颌限制20d。（三）颞下颌关节强直1.概念，分类：疾病，损伤，手术等导致的关节固定，运动丧失。分为关节内强直、关节外强直（假性强直）、混合。关节内强直多见于15y以下，常因炎症（化脓性中耳炎最多，下颌骨髓炎、血源性也有）、损伤（颏部对冲，产钳）。关节外强直过去以坏疽性口炎为多，现在多损伤、手术、放疗。2.表现，诊断：（1）关节内强直：进行性开口困难；面下发育畸形，颏部偏患侧，患侧下颌骨短小、面部丰满，或者双侧强直见小颌畸形，严重者伴阻塞性睡眠呼吸暂停、合紊乱，但青春发育期后发病者可无畸形；髁突活动弱或无；影像见关节间隙模糊或消失（纤维性强直），或者关节融合膨大（骨性强直）。（2）关节外强直：进行性开口困难，可能有炎症、外伤、手术、放疗史；面下发育畸形较轻，因为没有侵犯下颌骨发育中心；口腔颌面瘢痕挛缩或缺损；髁突活动弱或无；影像见关节正常，有时也可能间隙变窄、密度增高。3.治疗：手术。关节内强直可切除髁突（纤维性）、颞下颌关节成形（骨性），关节外则去除挛缩瘢痕、骨质。如果双侧不能同时手术，2次手术间隔不应超过2w。十、颌面部神经病（一）三叉神经痛三叉N的眼支、上颌支为感觉N，下颌支为混合（大感觉根+小运动根）。1.概述：（1）概念：三叉N分布区域内阵发的针刺、点击痛，持续数秒至数分钟，间歇期无症状。中老年女性较多，多单侧。（2）分类：原发性（真性，特发性）、继发性（症状性）。原发性指无神经系统体征、器质性病变，继发性则是病变压迫、侵犯三叉N所致。（3）病因：不明，假说有中枢病变、周围病变学说。（4）病理：尚有争论。有些认为无明显改变，多数认为半月神经节及感觉根内有明显变化。三叉N痛公认的主要病理变化是脱髓鞘改变。2.表现：三叉N区域内突发剧痛，可能有扳机点，触及时疼痛从扳机点扩散，有时可多个扳机点。患者疼痛时有各种特殊动作，或者因揉搓而粗糙着色，有时患区分泌增多或充血，如结膜充血、流泪/汗/涎/涕（痛性抽搐）。痛多在白天发作，少数病例间歇期也有钝痛。晚期间歇期可缩短。大周期上，可能数周或数月发作密集，然后出现暂时缓解期，也可能与季节有关。该病很少自愈，患者可因痛而坚持拔牙。原发性无神经系统体征，偶见某些部位皮肤敏感增加，但也可因皮肤粗糙或其它治疗而出现感觉减退；继发性可伴皮肤感觉减退、角膜反射减退、听力降低等神经体征。3.诊断及鉴别：（1）确定扳机点及分支：扳机点与对应分支关系如下：眼支，眶上孔、上眼睑、眉、前额、颞部；上颌支，眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上颌结节、腭大孔；下颌支，颏孔、下唇、口角、耳屏、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟，有时开闭口、舌运动时发作。按照力度，按拂、触、压、揉顺序检查。（2）三叉N功能检查：感觉功能：探针轻划、轻刺两侧皮肤，若痛觉丧失时再做温度觉检查（0-10℃冷水和40-50℃热水）。痛觉、温度觉均无而触觉尚存，可能是脊束核损害。角膜反射：患者向一侧注视，用棉捻从外向内轻触角膜，正常应双侧闭眼，输入为眼支的鼻睫N，反射中枢在脑桥，输出为面N。腭反射：探针、棉签轻刺软腭边缘见上提。一侧反射消失说明患侧上颌N分支腭后N或蝶腭N损害，另外还可表现为吸氨气、醋酸无灼痛感，刺激鼻腔下部黏膜无喷嚏反射。运动功能：咀嚼肌麻痹，咬紧牙时咬肌松弛，下颌舌骨肌、二腹肌前腹吞咽时松弛。（3）诊断：注意继发性的诊断，寻找扳机点，找到后进行封闭。眼支应封闭眶上孔周围；上颌支是眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节、圆孔等；下颌支则颏孔、下牙槽N孔、卵圆孔。麻醉时从末梢向中枢，再次刺激不痛则确诊，最好2d后再次诊断性封闭。最后影像检查占位性病变。（4）鉴别：非典型面痛，牙源性疾病，鼻窦炎，颞下颌疾病，舌咽神经痛（咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、外耳道等痛，多吞咽、讲话引起，可睡觉发作，用丁卡因喷雾诊断性封闭）。另外舌咽N痛与三叉N痛可共存。4.治疗原则：继发性对因治疗。若原发性，可：（1）药物：首选。常用：卡马西平（痛痉宁，酰胺咪嗪），首选药物。其它的有奥卡西平、苯妥英钠、氯硝西泮、七叶莲等。（2）半月N节射频温控热凝：射频是电流通过组织时产热而非在电极上产热。通过温控技术，选择性破坏痛觉纤维、保留触觉纤维。影像帮助下将射频针穿刺到卵圆孔，或者也有到外周眶下孔、颏孔、卵圆孔等处。（3）针刺：穴位。（4）封闭：1-2%利多，可加VB12，1次/d、10次/疗程。（5）理疗：利多，和VB1或VB12，导入疼痛部位。（6）注射：无水或95%乙醇打到周围N或半月N节，使神经变性。（7）手术：周围N切断，或者若扳机点周围拔牙处清除病变骨腔。（8）冷冻，激光（二）周围性面N麻痹1.概述：（1）概念：又称面瘫，分中枢性、周围性。中枢性（核上性），注意睑裂以上为同侧脑干，睑裂以下则是对侧脑干支配。周围性（核性或核下性），特点是：除提上睑肌（动眼N支配）外患侧全部表情肌瘫痪；可伴听觉改变，舌前2/3味觉减退，唾液分泌减少。贝尔麻痹，指不能肯定病因，无其它症状的周围性面瘫。（2）病因：不明。可能与病毒，受凉（常在着凉后发生），遗传有关。（3）病理：面N水肿，髓鞘、轴突不同程度变性，尤其是茎乳孔、面N管内。2.表现：其它略。贝尔征，用力闭眼时眼球转向外上。前额皱纹消失、不能皱眉是周围性面瘫区别中枢性的重要标志。另外，损害部位与症状有关。可进行如下检查：味觉，擦干唾液后用糖水、盐水，以手示意；听觉，用音叉、手表音从远到近；泪液检查（Schirmer试验）观察膝状神经节有无受损，滤纸弯折2mm放在下睑结膜囊内，正常5min滤纸湿2cm。贝尔面瘫多在1-4m内恢复，可不全恢复（常瘫痪肌挛缩或连带运动，挛缩时注意不要把健侧误认为面瘫）。3.诊断，鉴别：部位与症状如下：茎乳孔以外，面瘫；鼓索与镫骨肌神经节间，面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍；镫骨肌与膝状神经节间，面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变；膝状神经节，面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺分泌障碍+听觉障碍；脑桥与膝状神经节间，主要是面瘫，其它症状轻，损害听N时可耳鸣；核性损害，面瘫+轻度感觉、分泌障碍，常可影像导致展N麻痹，甚至对侧偏瘫。鉴别中耳炎，损伤，听N瘤，腮腺疾病引起面N麻痹。4.治疗：80%贝尔面瘫在2-3m内恢复。（1）急性期：1-2w内。控制水肿，改善血运，减少神经受压，用糖+抗病毒药，比如地塞+阿昔洛韦，可选VB1、VB12，可搭配理疗。注意保护眼睛、防止暴露性结膜炎。（2）恢复期：2w末-1y或2y。恢复神经传导，加强肌收缩，用VB1、VB12，可搭配其它药物，可电疗。保护眼睛。恢复期可进行面肌锻炼，一般1-3m完全恢复。有人认为1m时无恢复迹象应面N管减压。（3）后遗症期：2y后仍不能恢复，即永久性面N麻痹。十一、先天性唇腭裂（一）概述1.胚胎发育：（1）胚胎发育：略。（2）唇、面、腭裂形成：各突融合失败。如两侧下颌突-下唇或下颌裂，上颌突与内侧鼻突-单、双侧唇裂、牙槽突裂，两内侧鼻突-上唇正中裂，上下颌突-面横裂，上颌突与外侧鼻突-面斜裂，原发腭突与两侧继发腭突-单双侧恶劣，前颌-牙槽突裂。由于腭突融合从前向后，所以单纯软腭裂只有正中裂。2.发病因素：可能与遗传、营养（孕期缺维生素）、感染损伤、内分泌、药物、物理（放射，微波）、烟酒等有关。（二）唇裂1.概述：发病率约千分之一，男女约1.5:1。2.表现：（1）临床分类：国际分类：单侧完全/不完全唇裂（是否到鼻底），双侧完全/不完全/混合唇裂。我国分类：单侧I度（仅唇红），II度（鼻底完整），III度（到鼻底），双侧分别分类。另外，有时皮肤黏膜无裂开，但内部肌层无联合或错位，称隐形唇裂，见浅沟、唇峰分离。（2）III度畸形特点：裂隙深达鼻底；患侧唇高不足，人中、唇峰消失，唇弓移位、断续，唇珠不明显；鼻尖、鼻小柱偏患侧，鼻小柱根部偏健侧；患侧鼻翼外脚下移，鼻翼扁平，鼻孔宽；患侧可能牙槽突裂、错位。双侧唇裂，前唇短小；双侧唇腭裂时还可见上唇翻转上翘。3.手术：唯一手段。要求极高，最佳年龄是3-6m，体重5kg以上，越早期则瘢痕越少。（1）单侧：可旋转推进或改良旋转推进（延伸旋转推进）。（2）双侧：直线缝合法，Millard法（叉形瓣储备法）。（三）腭裂1.概述，表现：（1）概述：生理障碍重于唇裂，常引起颌骨发育异常、面中部塌陷，可伴先心病等其它疾病。（2）分类：软腭裂：女性多见，有时仅限腭垂。不分左右。不完全腭裂：部分腭裂，软腭+部分腭裂。不分左右。单侧完全腭裂：自腭垂至切牙孔，向外到牙槽突。常伴唇裂。双侧完全腭裂：常伴双侧唇裂。非典型腭裂：比如腭垂缺失，两侧腭裂不同，黏膜下隐形裂，硬腭裂孔。有些人也分3度，I度腭垂，II度未到切牙孔（深II度包括部分硬腭，浅II度仅限软腭），III度到切牙孔。（3）表现与特点：腭垂一分为二，牙槽突畸形；吸吮障碍，无法形成口腔负压；元音时过度鼻音，辅音时鼻漏气；口鼻咽腔卫生不良；牙列错乱；听力降低，因为常有中耳感染；颌骨发育障碍，出现面中塌陷、反合开合。2.手术治疗：（1）原则：序列治疗。（2）手术年龄：尚有争议。主流认为早期，即8-18m（因在2y学说话前），也有说5-6y（上颌骨基本发育完）。（3）手术方法：分腭成形（改良兰氏，经常要拔断翼钩以松弛腭帆张肌）、咽成形术，后者用于腭咽闭合不全，部分大龄患者。3.术后并发症：（1）咽喉水肿：因为气管内插管。（2）出血：幼儿少量出血也可严重后果，因此及时电凝。（3）窒息：术后要平卧，偏头，注意进食。（4）感染（5）打鼾，睡眠呼吸困难：咽水肿消退后好转。（6）创口裂开：常见于软硬腭交界，术后6-12m再二期即可。（四）唇腭裂序列治疗1.概念：从出生到成人，进行形态功能、心理治疗。2.基本程序：（1）早期治疗宣传（2）新生儿正畸：尽早戴腭托矫治器阻塞裂隙，出生6m佩戴鼻管矫治鼻孔。（3）唇裂修复：单侧3-6m，双侧6-12m。唇弓固定，至少10d。（4）腭裂修复：12-18m。（5）术后语音（学龄前）：咽成形术，语音师系统训练。（6）乳牙、替牙期正畸：创造牙槽突植骨条件。（7）牙槽突植骨：在尖牙未萌、牙根形成1/3-2/3时，约9-11y，尖牙萌出可刺激成骨。（8）外科正畸：16y后。（9）矫形修复：无法手术者，做赝复体，面中凹陷做双牙列，可配合舌刺。（10）二期修复：学龄前，即5-6y。鼻畸形11y，腭咽闭合不全在学龄前或一期1y后。（11）耳科治疗（12）心理治疗十二、牙颌面畸形1.概论：颌骨发育异常引起的颌骨畸形，伴咬合、颜面异常。研究牙颌面畸形的是正颌外科。牙颌面畸形尤其是骨性畸形，一般随生长发育逐渐显著，畸形进展慢。2.分类：尚无统一分类。（1）颌骨发育过度：包括上颌（安氏I、II类），下颌（安氏III），上下颌。（2）颌骨发育不足：包括上颌（安III），下颌（安II），上下颌。（3）长面畸形：安II，常伴下颌发育不足、开合。（4）牙源性错合畸形：安I，常见上、下前牙前突。（5）复合性（6）不对称性3.治疗流程：（1）术前正畸（2）确认评估手术计划（3）术前准备：特别是X线头影，效果预测，做导板。（4）手术（5）术后正畸（6）追踪：至少6m。十三、口腔颌面后天畸形缺损（一）概论1.病因：（1）肿瘤及瘤性病变：主要原因，一般是良性肿瘤。也可放射性骨坏死。（2）损伤（3）炎症：非特异炎症，比如破坏髁突发育中心；或者特异性炎症，梅毒结核。2.整复手术的技术要求：（1）严格无菌：皮肤、口腔准备，预防用抗生素。（2）爱护保存组织：术中彻底止血以利愈合，少用结扎、电凝。如果切除肿瘤+同时整复，优先彻底切除肿瘤。（3）减少瘢痕：瘢痕与体质，操作有关。要切口设计平行于皱纹，减小创伤，对位缝合整齐，适当早期拆线（无张力伤口面部5d，颈部7d），术后无感染。（4）显微外科：可吻合1mm的血管、神经，分为显微血管外科、显微神经外科。显微血管外科，指外径2mm以下的血管，显微微小血管外径0.15-0.5mm，显微细小0.6-1mm，显微小血管1.1-3mm。缝合要求：内膜紧密接触，吻合口没有外膜进入，吻合口无狭窄、无张力。一般用端端吻合，二定点缝合；另有端侧吻合。开放时先V后A，缝合也是先V后A。缝合时应用肝素:利多盐水冲洗（200ml中，12500U肝素，20ml的2%利多），缝合后血管痉挛应局部滴1-2%利多或温热盐水纱布敷，无效则液压扩张（远端夹闭后注射利多）。术后保暖，25℃，减少运动，静注右旋糖酐稀释血液减少血栓+口服阿司匹林。显微神经外科，无张力下吻合轴索膜。（二）组织移植1.皮肤移植：分为游离皮片，皮瓣（又分带蒂、游离、管状）两种。（1）游离皮片移植：分类：按皮肤厚度：刃厚，又称表层、薄层、Thiersh皮片，成年人厚度0.2-0.25mm，表皮层+薄层乳突层；中厚，Blair皮片，带部分真皮，成年人0.35-0.8mm，全皮肤的1/3-3/4厚度，其中0.35-0.5称薄中厚，0.62-0.8称厚中厚；全厚，Wolfe-Krause皮片，带全层真皮。皮片越薄则生活力越强，但易挛缩、不耐摩擦负重、易色素沉着。适应证：大面积皮肤黏膜缺损。一般面颈部用全厚、厚中厚，口腔内多薄中厚，感染的肉芽骨面用刃厚。带毛囊的全厚还可用于再造眉毛。取皮方法：分2类。断层切取，选宽阔平坦、少毛皮肤，具体来说有刀片、滚轴取皮刀、鼓式切皮机、电动切皮机等；全厚切取，一般在耳后、上臂内侧、锁骨上窝、胸腹，取下后包在温热NS纱布，且无脂肪（除非保存真皮下血管网）。供皮区处理：断层皮片，立即温热NS纱布压迫止血，然后油性纱布铺+数层纱布棉垫后加压包扎，没有感染就不换，2-3w愈合；全厚皮片则对位缝合。受皮区处理：术前，对于新鲜创面，彻底止血即可，另外结扎越少越好。对感染创面，若肉芽，要求红润坚实、无水肿及脓；若水肿，术前2-3d高渗盐水敷；严重感染，用次氯酸钠、优苏、利凡诺清洗或抗菌药湿敷；若不良肉芽，将表层松软肉芽刮去、包扎1-2d后手术；暴露骨面，钻孔出血、长出肉芽后植皮。术后，面颈部、口腔前部固定用打包法，即缝线留长，棉花纱布包油纱布盖上，用留线加压包扎；口腔后部用包膜法，做个印模后皮片加胶水反贴在印模上放在创面上，创面有倒凹则皮片与印模之间加碘仿填塞，另外包膜法要多用印模胶固定。术后1w拆辅料，面颈部可继续加压1-2d，口腔内应练习张闭口3-6m防止挛缩。皮片移植的生理变化：数分钟后，毛细血管扩张渗血浆、维持皮片存活，纤维蛋白黏着皮片；18h后毛细血管开始吻合，少量坏死组织被吞噬运走，一般48-72h基本成活，8d已有足够的血供，植皮的关键在于彻底止血、加压固定；皮片成活后，产生大量纤维结缔组织，出现挛缩、越薄越明显，数周内移植皮比正常略硬，数月后产生脂肪且细胞浸润和纤维结缔组织减少、皮片变软，再过数月后神经末梢生长恢复知觉，约1年完全正常（带毛囊汗腺的也是）。（2）皮瓣移植：全厚+皮下组织，一定有蒂（带蒂皮瓣）或者要血管吻合（游离皮瓣）。分类：带蒂皮瓣，还可进一步分类：随意皮瓣（皮肤皮瓣），没有知名血管，因此带蒂、长宽比有限制（肢体躯干1.5:1不超过2:1，面部血供多可2~3:1甚至4:1），随意皮瓣还可分为移位皮瓣（对偶三角交叉皮瓣或Z字成形术，切口成60°、基本相等，交换位置后缝合，交换可增加中轴75%长度）、滑行皮瓣（推进皮瓣，有一个蒂部，相当于减张缝合，常用的做法是V、Y切口互换）、旋转皮瓣（也带蒂，比滑行皮瓣的设计要复杂一些）；轴型皮瓣，动脉皮瓣，带知名血管，又可分为岛状皮瓣（仅含一条血管蒂）、隧道皮瓣（必须通过皮下或深部组织转移，带知名血管且在通过隧道的部分蒂部去除表皮，相当于岛状皮瓣+皮下皮瓣，优点是一次完成、无须二次断蒂或整复）。游离皮瓣，需要显微血管外科，可分为：直接皮肤血管皮瓣（类似轴形皮瓣，如腹股沟、胸）、肌皮血管皮瓣（肌组织带血管，如胸大肌、背阔肌）、动脉干网状血管皮瓣（如足背，前臂）、肌间隔血管皮瓣（血管在肌间隔内，如上臂内、外侧，小腿外侧）。皮瓣移植的适应证：不仅能修复浅层缺损，还可保护重要组织、修复深层缺损。常用于：面颊颏部缺损，颌面部器管再造，封闭、覆盖深部组织，整复洞穿缺损，其他（矫治瘢痕挛缩等）。但注意原则，能用带蒂皮瓣就不用游离皮瓣。皮瓣移植注意事项：对于带蒂、管状皮瓣：术前考虑充分；切取之前用亚甲蓝画出稍大于缺损的轮廓；切确时厚度均匀，勿损伤周围；缝合前充分止血，缝合后加压固定；供皮区直接缝合或中厚断层游离皮片移植；断蒂一般在术后14-21d。对于游离皮瓣：难度高，严格选择适应证；掌握小血管吻合；供受区血管直径相近；供皮区术后无严重并发症；缩短皮瓣缺血时间；血管蒂足够长、无张力。其它：供皮区在术前可用皮肤扩张器扩大面积；游离皮瓣术后保持室温25℃+扩血管抗菌抗血栓，头颈部受皮注意体位压迫静脉，负压吸引也注意压迫血管。皮瓣监测：术后72h内最易血管危象，一般来说药物无效，发现灌注不足时勿过多等待。术后30min观察1次，6h后每1h观察1次持续5-7d。成活的皮瓣应：颜色正常或稍白（暗紫为静脉淤血，灰白为动脉缺血），温度稍低（但不应低于皮温3-6℃，可盖棉垫、30cm白炽灯保温），有皱褶（无皱褶说明水肿），轻度肿胀（质地不硬），毛细血管充盈（按压后再度泛红，时间<5s），针刺出血（用于判断动脉灌注，7号针头刺0.5cm捻动，抽出后挤压皮瓣见出血）。如果是埋藏皮瓣，用Doppler监测。无论哪种皮瓣，术后感觉都会短期缺失，然后首先恢复痛觉、最后恢复温度觉，做神经吻合则恢复更快。由于没有知觉，要注意冻烫伤。2.骨移植：最常见下颌骨缺损，一般取789肋骨（需要用肋软骨修复下颌支时取对侧），髂嵴（一般同侧）、颅骨。骨移植的4种分类：（1）单纯游离骨：包括密质骨的整块移植，有时带骨膜，要求受植区无感染，污染创口则要求严密缝合+大量抗生素，另外受植区有严重瘢痕时难成活（软组织、血运不足）。优点是简单；缺点是有时塑形困难，可能部分或完全吸收。（2）成形性松质骨：又称松质骨粒或骨髓移植，用金属或涤纶网做支架后填入松质骨、骨髓，后期成骨细胞成骨。优点是易成活，形状多变，操作简便；缺点是不能用于感染区、瘢痕区、软组织缺少。（3）带肌蒂的骨：常见的有胸锁乳突+锁骨，胸大肌+肋骨，斜方肌+肩胛骨，颞肌+颅骨。肌蒂血供可增加骨营养，但抗感染力不高，骨的形状、方向有限制。（4）血管吻合游离骨：又称血管化游离骨，根据血供分骨髓腔、骨膜供血2类。骨髓腔供血包括肋骨+肋间A，髂骨+旋髂深A；骨膜供血包括背阔肌肋骨+胸背A，腓骨+腓A。优点是血供好，可能获得骨早期原位愈合、省去爬行替代过程，抗感染力强，可在瘢痕区、放疗区、慢性感染灶区植骨，还可带皮肤、修复软组织缺损。
执业医学综合指导-口腔颌面医学影像诊断学
一、医学影像检查技术 （一）口内片 （二）口外片 （三）唾液腺造影技术 （四）CT及MRI 二、牙及口腔颌面正常X线影像 三、牙及口腔颌面部典型病变X线影像本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。一、医学影像检查技术（一）口内片1.根尖片：投照技术有分角线及平行技术，分角线指X线中心线垂直于牙长轴与胶片的角平分线，且平行于邻面以避免叠影；平行技术是胶片与长轴平行。前者有失真，但应用简单、无需特殊设备。根尖片用于检查牙、牙周、根尖周。2.合翼片：把根尖片用的胶片改良而成，胶片放在舌侧嘱患者咬住翼片，X线垂直角度+8°，水平方向与邻面平行。合翼片用于检查邻面龋、牙髓、充填体密合、邻面牙槽嵴顶、滞留乳牙。3.合片：X线与长轴平行，用6x8cm胶片检查根尖片不能包括的较大范围病变。分为3类：（1）上颌前部合片：显示上颌前部，常用于炎症、外伤、肿瘤等。（2）下颌前部合片：主要是下颌颏部。（3）下颌横断合片：解剖位时从上往下观察下颌骨体。（二）口外片1.曲面体层摄影片：全景片，分上颌、下颌、全口3种。2.华特位片：又称鼻颏位片。用于上颌骨疾病检查。3.下颌骨侧斜位片：又称下颌骨侧位片，可检查下颌骨体、下颌支、髁突。4.下颌骨开口后前位片：检查对比两侧髁突。5.下颌支切线位片：检查下颌支外侧。常用于下颌骨边缘性骨髓炎。6.颞下颌关节经颅侧斜位片：又称许勒位片，显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像。7.髁突经咽侧位片：髁突前后斜侧位影像，可避免髁突与颅骨重叠，但不能检查关节间隙。（三）唾液腺造影技术不用于舌下腺。适应证：唾液腺慢性炎症、良性肥大、肿瘤、瘘、阴性结石，舍格伦综合征，确定唾液腺周围病变是否累及唾液腺。禁忌证：碘过敏，唾液腺急性炎症期内，阳性结石。（四）CT及MRI1.CT：分为平扫，常规静脉增强扫描，动态静脉增强扫描，腮腺造影后扫描。（1）适应证：口腔颌面疾病，唾液腺及颞下颌关节。还可显示腮腺占位病变、颈部淋巴结转移。（2）正常图像：略。2.锥形束CT：即CBCT（cone beam computed tomography），围绕患者转360°。优点是空间分辨率高、低辐射、体积小、便宜，缺点是密度分辨率低、软组织成像差、金属伪影。3.MRI：密质骨呈黑色，脂肪高信号（含氢离子多），所以骨髓、腮腺、下颌下腺的信号强。矢状面闭口位上，关节盘本体部信号较低、双凹形，双板区信号较高。二、牙及口腔颌面正常X线影像略。Burnout征象：投照时偏近中或远中，牙颈部呈低密度、位于釉质到牙槽嵴顶之间。内生骨疣：又称致密骨岛，在下颌骨体内有时见直径2-4mm的圆形、卵圆形致密影，与牙根无关。是生长变异，无病理。唾液腺分泌功能片：造影片5min后，正常见水溶性造影剂完全排空。许勒位片上，关节间隙2mm以上，顺序是上>后>前间隙。三、牙及口腔颌面部典型病变X线影像略。根尖周肉芽肿一般直径不超过1cm，囊肿则较大。牙骨质-骨结构不良：旧称牙骨质结构不良、假性牙骨质瘤。早期表现同慢性根尖周炎，二期出现高密度点状或小片状影，三期见团状增大钙化影。RCT恰填：距根尖0.5-2mm，且根尖无X线透射根管影。骨髓炎特征影像：骨破坏区中死骨形成。Garre骨髓炎：典型者呈洋葱样。成釉细胞瘤：唇颊侧膨隆；牙根可被吸收呈锯齿，也可被推移位；肿瘤可侵入牙根之间；肿瘤边缘可硬化增生；瘤内罕见钙化；瘤内可含牙。牙源性角化囊肿：多单囊；膨隆不明显，或舌侧膨隆；少见牙根吸收，多呈斜面状；囊内可含牙。颌骨是全身骨骼中唯一能原发上皮癌的，即原发性骨内鳞癌，来源于牙源性上皮剩余，骨边缘虫蚀状。骨肉瘤：日光放射状或斑片状；层状或袖口状骨膜反应，后者又称codman三角。骨纤维结构不良：常见毛玻璃样改变。结石造影：唾液腺阳性结石用油性造影剂，阴性结石用水溶性（压力小）。舍格伦综合征：特征表现是末梢导管散在点状，有时主导管也可变粗或腊肠等改变。