0.水培种植的原理 1.水培草莓的方法 附录一：水培种植机实践本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/82/，转载请注明出处。本文的目的是在家庭中水培种植草莓。资料来源于网络，可能有错误的地方。本文实验开始日期为2023年4月21日，地点为四川成都。0.水培种植的原理目前已知的所有生物都需要CHO三种元素，植物作为生产者也不例外，但C由空气中的二氧化碳供给，氢氧由水供给，水培种植只需要提供少量的必需元素即可。植物需要的其它元素很多，比如N、P、K、Mg、Ca、S、Cl、Fe、Mn、B、Zn、Cu、Mo、Ni等，这些元素是通过植物烧成灰后测定来确定的。如果需要的话，也可以在水培或土培时添加一些氨基酸、核苷酸等有机物，不过不是必须的，作为消费者的人类有一些氨基酸无法自身合成，但一般植物需要的氨基酸都可自身合成。水培植物时，通过流动的水培液直接接触植物根系，利用渗透压或主动运输来为植物提供必要的元素。水培的优点有占地小，过程可控，根系生长直观等。需要注意的是，不同植物或者不同阶段需要的水培液成分或各成分的浓度可能不一样。比如叶类植物和果类植物，前者可能N要多一些，后者可能K要更多。不同品种或者不同阶段的植物，对水培液的渗透压要求也不一样。虽然植物细胞外有细胞壁，但根系长时间泡在非等渗的水培液中也是可能沤根烂根的，尤其是在高渗溶液中根系的水分会流向溶液、极易烂根。为了防止水藻滋生，水培液使用时需要避光。很多水培液保存时常分为A、B或者更多组分，使用时才混合，以延长保存时间。最后介绍一下EC值。EC值单位为mS/cm或mmhos/cm（很多EC计用的单位是ppm，这个缩写的意思是百万分之一parts per million，除以1000就是mS/cm），可以表示溶液中离子浓度。1.水培草莓的方法水培最重要的是选择水培液。对于草莓，在网上有很多水培液配方，这里以山崎草莓水培液为例，组分如下：A液：2种组分，四水硝酸钙236mg/L，硝酸钾303mg/L。 B液：2种组分，磷酸氢二铵57，七水硫酸镁123。 C液：6种组分，EDTA铁钠20，硼酸2.86，四水硫酸锰2.13，七水硫酸锌0.22，五水硫酸铜0.08，四水钼酸铵0.02。上述三种组分母液配置好后可长期保存。有些用量太低的，可用移液枪稀释，比如配1L的C液只要0.02mg四水钼酸铵，可以称2g四水钼酸铵完全溶于1L水，此时浓度是2000mg/L，用移液枪取0.01mL即10μL溶液再溶于1L水，浓度就是0.02mg/L（实际上有一点小小的误差，不过这个精度已经够了）。家庭很难买到能称0.02mg重量的秤，很多专业实验室其实也未必有。自己配母液的优点是放心，缺点是这些原料有些比较难找（肥料经常添加别的东西，以复合肥形式出售），大大超出用量、略多略贵，配制繁琐。如果懒，可以直接网购草莓水培液。混合时如下操作（以配置1L水培液为例）：在容器中加入400mL水，倒入A液5mL，再加入B液5mL，加水到800mL，再倒入C液1mL，最后加水到1L。过程中注意搅拌。这样配置出来的EC值在600左右。草莓在不同阶段对EC值有不同要求，土栽草莓定植时水培液EC值要求在400，1周后可以上调到800，再过1周上调到1200，开花后在1800左右。这样的步骤比较复杂，笔者推荐定植时600，2周后1200，开花后1800，也就是混合ABC液时分别使用1倍、2倍、3倍上例中的用量。控制好浓度，1周更换1次水培液即可，或者不换水培液，只定期添加。附录一：草莓水培种植实践0.购买用具与水培种植机使用说明某品牌水培种植机，带光照，功率50W，也就是一天用电1度左右，笔者在两侧用机箱风扇增加了通风。这个种植机要是能连WiFi就更好了。购买EC值计，成品母液（该成品母液有配制视频，小剂量称重误差很大、没有使用移液枪，不过也能接受）。另外可能用到移液枪，pH计，之前已购买了。准备使用 草莓种植技术总结与实践 中的SDH2、S3植株（分别为隋珠，淡雪，黑珍珠/真红美铃）走茎繁殖而非直接移栽，因为这3株草莓在土里已经长了一段时间，根系比较发达。另外还有5粒种子，包括辣椒LJ，甜椒TJ，红叶苋菜XC，生菜SC，玫瑰番茄M各一。该种植机的使用说明可分为三部分，首先是种植机的组装说明和使用，然后是用种子水培的步骤，最后是一些注意事项。总结一下要点，这款种植机自带光照（光照循环是14h光-10h无光），完全不需要补自然光（说明书里要求不可放在自然光下），底部有水泵以保持水培液流动。送了一些海绵，要求将种子放在海绵上、放在清水里催芽，当根系长出海绵、能接触到水培液后就放到种植机里，不用的种植孔要遮光以防滋生水藻。送了水培母液，第一次加水培液前用清水毛巾擦干净，推荐1周加一次水培液到指定刻度，2m彻底清理一次水培箱。除了海绵，还可用固体基质培养，根系能扎的更稳。1.2023-4-235粒种子催芽（泡在海绵里，套袋）。草莓，D2、S3分别有2条、1条走茎，正在生长。还有薄荷2株，按 薄荷种植技术总结与实践 里的方法，将2块海绵中间撕开后扦插。打开种植机。晚上发现薄荷上部萎蔫，下部3cm还是很坚挺。关闭光照，30min内2株薄荷恢复。应该是根系不够发达、吸水能力不够，蒸腾作用相对过强。这也说明种植机的光照强度足够。2.2023-4-25将D2的一条走茎插到海绵中。在路边捡到三叶草种子，类似1cm长的秋葵，轻轻一捏就爆开，一起催芽。发现种植机送的海绵中间已经撕好十字口。3.2023-5-5D2、S3各2条走茎改用蛋糕叉压到海绵表面，H2也长出2条短走茎。丢弃三叶草、红叶苋菜、生菜、辣椒、甜椒种子，丢弃薄荷1株。购买日本小黑丸、罗莎、金丝雀、超甜千禧、英国黑欧泊5种番茄放在海绵上，其中4种已发芽，1种可能是小黑丸未发芽，增加一粒种子。玫瑰番茄和薄荷根系足够，移栽水培。先使用美乐棵的一款通用水培液，15mL兑1L水，略贵。pH=8.3，EC=553。小黑飞较多，喷1:2000阿维菌素+艾绿士，2天后仍有部分小黑飞，1:1000再用，仍有少量小黑飞。可能是叶背没喷到，或者室内其它地方繁殖。还有蟑螂，计划下次放假外出时使用杀虫剂。预计草莓、番茄各使用6个坑位，薄荷1个，共13个坑位。购买中国斗鱼2条，待彻底换水培液后进行养殖，预计3m后。但有时用农药，可能还是不要混养的好。4.2023-5-14日本小黑丸也已发芽，移栽。EC=435，加2L水后加半瓶美乐棵，EC=572。水培时露出一段根系在空气中可方便根系吸收氧气，所以加水不宜过多。6株番茄的根系普遍较深，草莓的根系较粗但浅、长的慢。移栽D2长出的2株草莓幼苗，S3长出的1株草莓幼苗。草莓幼苗上第一组叶片很小，应该是在其它草莓上看到的微型叶片。5.2023-5-20移栽S3、H2各一株，目前仅剩下一株H2草莓苗。有几块海绵上长满水藻，可能是因为移植时没有把海绵的水挤干。不过这个无所谓，移植完最后一株草莓，过段时间会减少一些水培液，到时候水位和海绵下端是分开的，就不会有水藻了。但是目前水藻不断在吸水，可能导致上段根系没有露在空气中。EC=517。加入最后半瓶美乐棵，EC=582。过了4天再测，EC=676。6.2023-5-31移栽最后一株H2。目前所有植株都已移植完毕，草莓、番茄各6株，薄荷1株，共13株。剩两个孔位用于添水、观察。番茄的品种为：日本小黑丸、罗莎、金丝雀（50cm矮生老品种）、超甜千禧（无限生长F1）、英国黑欧泊（无限生长F1）、玫瑰番茄（F1）。草莓的品种为：真红美玲（黑珍珠）、淡雪、隋珠各2株。这几天番茄窜的很快，好像都是先长根再长个，但种植机限高40cm，后面需要控制高度，还需要在顶部搭棍子防止倒伏。另外一个问题是植株之间靠的比较近，有点伸展不开。另外番茄两组叶片之间距离有点大，可能有点徒长，或许是种植机光照不足。薄荷从芽点处长出分支，需要修剪。叶片很大，长得很快，有点占空间，不行的话就不种了。或者可以多采一点吃，反正根系在长得快。水位下降到无法接触海绵。再添3L水到淹没海绵下部1/4，EC=435。加入种植机送的水培液，AB各40mL，一天后EC=735。现在各植株根系都比较发达，蒸腾作用较强，需要注意水位。7.2023-6-5水位无异常。薄荷的根系、枝叶太过发达，扔掉了。种植机孔位是横5竖3，之前的布局比较随意，现在需要修改。俯视图中，若要保证每株番茄的上下左右都不是番茄，最多能种8株番茄，但4个角对于番茄来说伸展不开，所以应该选择7株番茄的布局，右侧又是延时摄影的摄像头。综合考虑下来，最左边留空。对于番茄来说，这款种植机的空间太过紧凑，光照可能不足。如果这批番茄不行，后面可能只种50cm的金丝雀番茄，或者只种草莓。目前来说，水培完全可以替代土培，水肥吸收效率太高了，而且也不需要太多复杂的技术（比如番茄的生根技术）。就算不用种植机，笔者也打算尽量水培。后面如果再买草莓，准备买白宝石、美人姬，听说以前曾卖出过高价。tb没有找到，但是尚美有名字相近的粉宝石、美白姬，可能是为了规避版权所以改名（类似红颜=丹东99），也可能是后代性状分离了或者完全没关系。目前种植机的植株都是没有沾过土的，以后买植株可以试试土培改水培。番茄打顶，架棍子进行初步固定。EC=810，加入种植机送的水培液AB各40mL，3天后EC=931。8.2023-6-10番茄长的比较长，遮住了光照灯，草莓长的也慢。将番茄修剪，留下30cm。EC=664。加水至淹没水位线，加种植机送的水培液AB各90mL，1天后EC=1213。9.2023-6-13种植机对于番茄来说还是太小了，去除所有番茄。彻底清洗种植机，重新加8L水。草莓一直长不大，而且有3株叶片上出现网和小白虫，可能是会结网的红蜘蛛。喷1:1000的阿维菌素、艾绿士。EC=85，加种植机送的水培液AB各80mL，3天后EC=766。10.2023-6-21草莓新长的叶片有点黑边。EC=694，加草莓专用水培液ABC各40、40、10mL，2天后EC=1266。11.2023-6-27又开始长红蜘蛛了。距上次喷药14d，同样喷1:1000的阿维菌素、艾绿士。6-30，EC=1076。12.2023-7-4叶背少量红蜘蛛，同样喷药。最近草莓叶子长的很快。EC=1203。13.2023-8-8红蜘蛛每次都是喷药消停，过几天又长。使用呋虫胺，有内吸性，微毒。另有双甲脒，也是内吸，但是暂时没买。EC=893。14.2023-8-20呋虫胺完全没用，可能买到假货了，放弃种植。下次应该种到通风良好的地方。种植计划：罗勒，迷迭香，蓝莓（奥尼尔，V3），木瓜
一、口腔检查与修复前准备 二、牙体缺损 （一）病因及影响 （二）治疗设计和方法选择 （三）治疗步骤 （四）修复体戴入后的问题、处理 三、牙列缺损 （一）病因及影响 （二）治疗设计和方法选择 （三）治疗步骤 （四）修复体戴入后的问题及处理 四、牙列缺失 （一）病因及影响 （二）治疗设计和方法选择 （三）治疗步骤 （四）修复体戴入后的问题和处理本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。一、口腔检查与修复前准备略。一般拔牙后3m牙槽骨相对稳定。如果做拔牙后即刻修复，应该在3-6m后重做或修改。一般牙槽骨吸收2/3以上，松动度III应拔除。二、牙体缺损（一）病因及影响1.病因：龋病最常见。（1）龋病（2）牙外伤：前牙外伤较多。（3）磨损（4）楔缺：磨损，酸蚀，应力。（5）酸蚀症（6）发育畸形2.影响：（1）牙本质敏感（2）牙髓问题（3）牙周问题（4）咬合问题（5）其他（二）治疗设计和方法选择1.原则：（1）正确恢复形态、功能：恢复轴面形态：形成合适的凸度。邻接关系：正常牙的邻接是点接触->面接触，修复体的接触尽量靠近合方、颊侧，防止食物嵌塞，便于清洁。前磨牙和6多在颊中1/3交界，6、7之间多在中1/3。外展隙和邻间隙：外展隙可作为排溢道，邻间隙正常被龈乳头充满，修复时注意恢复。咬合关系：在修复前后都应检查咬合。检查正中、非正中咬合，咬合力方向是否接近长轴，咬合力与牙周匹配，美学要求。（2）预备时保护软硬组织：预备的要求有：去除病变；防止损伤邻牙；保护软组织；护髓，比如喷水防止高温，避免化学刺激，防止细菌感染。尽量保留健康牙体，比如多用部分冠，减小聚合度，5个面备成缩小版的牙，严重错位时先正畸，选择合适的修复体边缘，尽量平龈或龈上；预防、减少继发龋，尤其是修复体边缘，如果部分冠则边缘应扩展到自洁区；一次完成预备，减少牙髓刺激；暂冠保护。（3）龈缘设计要求：龈缘位置素有争议，龈下时不要超过龈沟底、侵犯BW；龈上、平龈也不错。龈下或平龈时，边缘不密合，会引起龈炎，尤其是龈下还容易积累残渣、不易清洁，慎用。但是以下情况应该用龈下：缺损到龈下；邻接区到龈嵴；需要增加固位；不想显露金属修复体边缘；根面过敏无法消除。如果龈下，注意离龈沟底至少0.5mm，PD正常在2-3mm，一般龈下备到1mm。对于修复体边缘，目前尚有争议，确定边缘形态可考虑3点：容易预备；能取到印模；边缘有一定厚度，保证取蜡型时不变形。（4）抗力形与固位形：抗力形：指修复体设计能使备牙后牙体、修复体不断裂。对于牙体，要保护脆弱的牙体组织，去除无基釉、薄壁弱尖，避免形成锐利薄弱处，尤其是无髓牙、大范围缺损牙。必要时可植入牙本质钉、桩；对于修复体，选择材料，保证一定厚度。固位形：指修复体能固定在牙体上不脱落。为了增强固位力，可以做一些钉洞、沟等结构，即固位形，但更重要的是粘接面积足够大。2.固位原理：（1）约束力：指用固位形来约束修复体的活动。（2）摩擦力：静摩擦力和两边接触面的性质（静摩擦系数）、垂直压力有关，与接触面积无关，但足够的接触面积才能保证摩擦力。为了增加摩擦，可采取如下措施：修复体与预备体尽量密合；增大接触面积，保证能够产生摩擦力；制备时聚合度2-5°；点、线角不过于锐，但也不能太圆滑，否则修复体容易滑动；设计一些固位形辅助。（3）粘接力：传统水门汀主要用于封闭、放止修复体沿戴入道反向脱位；树脂粘接剂与牙体、修复体间的粘接力更强。为了增加粘接力，可采取如下措施：增加粘接面积；牙体与修复体尽量密合，减少粘接剂厚度；水门汀稠度合适，比如磷酸锌水门汀调拌好的标准是挑起后呈长丝状；粘接前彻底清除粘接面的水分、残渣等。3.修复体的种类，适应证与禁忌证：首先要确定缺损应该树脂充填还是修复。修复的适应证如下：缺损过大，剩余牙体抗力小，或者充填材料易脱落；需要加高或恢复咬合；严重磨耗；牙体变色，有美观要求；患牙需要作义齿的基牙。（1）常用修复体种类：嵌体：嵌入牙内部，有几种分类方法，可分为单面、双面、多面嵌体，近中、远中、近远中……嵌体（部位命名），瓷、树脂、金属嵌体，高嵌体（覆盖、高于合面，以恢复咬合）。部分冠：覆盖部分牙体表面的修复体，根据大小分为3/4、7/8、半冠等。贴面：覆盖唇颊侧牙面的修复体。全冠：覆盖全部牙面。根据材料，分为金属（进一步分为贵金属、非贵金属）、非金属（瓷、树脂）、混合冠（烤瓷熔融金属，树脂金属混合）。桩核冠：固位桩形成核+全冠。（2）各类修复体的适应证与禁忌证：嵌体：适用于各种可以充填的病例。但相比充填，嵌体的强度、边缘密合、触点恢复更好。禁用于：青少年恒牙、儿童乳牙，高髓角的情况；合面缺损表浅、小，前牙邻唇面缺损无切角；缺损范围大；无髓牙。部分冠：适用于：颊舌面完整，且保留牙面也能保证抗力固位；颊舌径大，龋坏率低；一些冠桥的基牙，且冠桥戴入方向倾斜；用于恢复咬合或合面重建。禁用于：龋易感；缺损过大。全冠：适用于：缺损较大，固位抗力差；需要修复体解决牙体外形、咬合、邻接、排列关系；固定义齿的固位体；活动义齿基牙缺损；龋坏率高或牙本质严重敏感+缺损；对合银汞充填，有电流；后牙隐裂，牙髓活力无异常，或者已RCT。禁用于：高髓角、大髓室；牙体过小；修复空间不够。桩核冠：适用于：缺损较多，固位不良；冠缺损至龈下，冠延长或正畸后可暴露出断面下1.5mm以上，磨牙不暴露根分叉；错位扭转但不适于正畸；畸形牙预备后固位不够。RCT后的桩核冠，在术后1-2w无临床症状开始修复（最少3d），有瘘管则要等瘘管愈合，根尖周广泛病变要观察较长时间。禁用于：根尖未发育完全；有问题的RCT，或者瘘管未闭合；短根或过于弯曲；缺损过大，断面无法通过冠延长或正畸获得足够BW。4.修复材料的选择：（1）铸造用合金：常用于后牙全冠、部分冠、桩核冠、嵌体，材料为镍铬或金。镍铬：铬只占7-19%，还有一些少量成分。铸造温度1400℃，收缩率高，需要用高膨胀率的包埋材料补偿收缩。硬度高，耐腐蚀，用于不要求美观的修复体。但硬度太高，容易导致牙体抗力不够。金：熔点中等，根据需要可分为四种类型。优点是硬度接近天然牙，更耐腐蚀，延展性、密合好。（2）烤瓷合金：指铸造金属烤瓷修复体中的金属基底。要求生物相容，与陶瓷材料化学结合，和陶瓷的热膨胀大致匹配、要求略高于陶瓷，熔点高于陶瓷，高温时形变小。常用的有镍铬、金合金，前者缺点是龈缘可能灰染影响美观，金合金没有这个问题。（3）非金属桩核材料：纤维增强树脂桩：又称纤维桩，是玻璃纤维或碳纤维增强的环氧树脂复合材料预成品。优点是弹性模量小、接近天然牙，颜色接近牙，硬度低、便于重新治疗；缺点是机械强度、粘接强度不高，树脂核的角度不能很大。瓷桩核：氧化锆全瓷，可用于倾斜角度大的牙。5.金-瓷结合机制：（1）金-瓷结合机制：烤瓷合金与瓷的结合力可达4.01-6.39kg/mm2（397-632.7MPa）。结合力有4种，化学、机械、范德华、压应力，其中化学结合为主。化学结合：合金预氧化处理后表面形成氧化膜，与瓷化学结合，具体来说是一些合金中的元素形成一些氧化物，和瓷中的氧化物形成过渡层。可提供49%结合力。机械结合：氧化铝喷砂处理后的金瓷结合面上较粗糙，微观上形成机械固位。占22%。范德华力：紧贴的分子之间产生引力。占3%。压应力：陶瓷的热膨胀系数略小，冷却后金属收缩量更大，陶瓷内部产生压应力，在结合界面产生了结合力。占26%。（2）金瓷结合的影响因素：界面湿润性：金瓷界面有无污染；合金、铸件有无气泡；结合面预氧化排气失误。热膨胀系数的影响因素：金瓷的热膨胀不匹配常导致瓷裂或剥脱。影响因素有：二者自身的热膨胀系数；产品质量稳定；污染；烧结温度、升温速度、烧结次数；冷却温度，冷却速度。6.树脂粘接机制：目前功能性粘接单体的代表是丙烯酸类的4-META（4-甲基丙烯酰……）和磷酸系的MDP（10-甲基丙烯酰……）。（1）树脂与牙、金属、瓷粘接机制：化学结合：粘接剂与被粘体的分子间化学反应。分子间结合：粘接剂与被粘体分子间产生的强大吸引力。氢键结合：形成氢键。嵌合：喷砂处理后形成粗糙面，树脂粘接剂形成树脂突。相互混合：被粘体表面预处理，对粘接剂亲和上升，分子水平上可互相混合。（2）牙粘接面的处理与粘接机制形成：对于正常的釉质粘接面，可用35%凝胶磷酸处理30s。其作用有3：清洁釉质表面，使粘接面粗糙，利于形成树脂突、微机械锁合；脱矿的釉质表面产生羟基膜、氨基膜，获得极性，与树脂中的羟基、羧基等极性基团产生氢键或静电引力；增加釉质表面的可湿性，树脂容易渗入。对于牙本质面，原理是形成混合层，具体来说，全酸蚀完全去除玷污层，自酸蚀将玷污层改性。（三）治疗步骤1.金属嵌体的牙体预备：（1）基本要求：根据缺损情况设计嵌体。原则同窝洞充填，去腐、预防性扩展、底平壁直，去除无基釉等。另外，还要求轴壁无倒凹。（2）预备方法：合面嵌体：去龋；为防止继发龋，可适当预防性扩展，将邻近的点隙沟裂一并预备，注意保护洞壁、边缘嵴，线角圆润；洞深至少应2mm才能有足够的固位，浅洞底备成平面。聚合度2-5°、与就位道一致；洞缘备成45°斜面、宽0.5-1mm。邻合嵌体：合面部分可另外做鸠尾固位，峡部宽度不大于合面的1/2。邻面部分，可选择箱状洞或片切洞，箱状洞用于较大缺损或突度或有附着体，从边缘嵴垂直钻、再扩展，轴壁可适当外扩2-5°形成梯形；片切洞用于邻面缺损大而浅或突度小、邻接不良的患牙，去龋后车针紧贴患牙切割扩展到自洁区，颈部平龈，片切中心可做箱状洞、固位形等。后牙邻合邻嵌体：三面嵌体用于三面缺损或者二面固位不够。特别注意无倒凹，就位道一致。不过现在三面嵌体一般都改用全冠。高嵌体：用于合面广泛缺损或需要咬合重建者，另外还能保护弱尖。高嵌体固位主要靠钉洞、箱状洞。合面至少需要1mm，并包括合面边缘及工作尖（距离足够则只去除锐尖嵴就行）。对于磨牙，常做4个钉洞（避开髓角，深度超过釉牙本质界，一般深2mm、直径1mm），钉洞之间一定要平行（可用带平行控制的弯机）；若有缺损，可利用起来做小箱状洞。2.铸造金属全冠设计与预备：（1）设计：材料，生物性能、强度、口内其他合金。对于合龈距离小者，应尽量增大轴面高度或减小聚合度，比如龈缘下。对固位抗力不足，可减小合面面积、加深排溢沟来减小合力。老年患者临床冠长，或者冠根比例大的，应在龈上，适当增加轴面突度、减少牙龈退缩，增加邻面接触面积。对一侧牙尖高尖，或牙冠短小修复体可能旋转脱位的，可增加轴沟、小箱、钉洞，同时降低牙尖斜面的斜度以减小侧向力。缺损严重，应用桩核。原有食物嵌塞，应考虑。设计就位道。（2）预备：合面：1mm，注意在ICO、前伸侧方都要有足够间隙。陡坡要降低。颊舌面：先从外形高点到龈缘消除倒凹，再从外形高点到合缘。聚合度2-5°。邻面：注意聚合度、就位道。颈部：0.5-0.8mm宽，浅凹或圆角形，可排龈精修。精修：用小粒度车针圆滑线角，最后用橡皮尖光滑牙面。3.烤瓷熔附金属全冠的设计与预备：（1）设计：全瓷覆盖，瓷层覆盖所有金属基底，但在舌侧颈缘用金属以保证密合。适用于咬合关系正常的前牙；部分瓷覆盖，唇颊面瓷，合舌面金属，适用于紧咬合、覆盖小、合力大的前牙，或固定桥的固位体，注意金瓷衔接部分避开咬合功能区。金属基底，类似全冠，厚度0.3-0.5mm，表面无特别尖锐，瓷层厚度无突变。如果合面间隙较大而又不至于做桩核，可适当增厚金属基底而非增厚瓷层，以避免瓷裂。为了避免烧结变形，舌邻面颈缘处可设计颈环，唇侧一般不设计。金瓷结合部：避开咬合功能区，避开唇颊侧。设计内容是衔接处位置、外形、瓷层厚度和外形。颈缘：按龈缘分为龈上、平龈、龈下；按结构分为瓷颈环、金属颈环、混合颈环。瓷颈环，适用于前牙、前磨牙唇侧龈沟浅又对美观有要求者，要求肩台至少0.8mm，优点是美观，缺点是瓷层厚、影响密合，易瓷裂；金属颈环，适用于前牙舌侧、后牙，或者无美观要求的前牙，要求0.5mm宽的肩台、1mm的合龈高度，优缺点和瓷颈环相反；混合颈环，常在肩台厚度足够时用于龈下，兼顾美观与强度，但肩台不够时会显色、染色。邻接：为了美观，金瓷结合部一般在接触区舌侧，邻接区为瓷。（2）预备：除预备量外，和铸造全冠基本相同。轴面厚度，金属0.5mm，瓷0.85-1.2mm；合面、切端至少备1.5-2mm间隙（切端最好2mm），防止透色。龈缘：舌侧、邻面+金属，可选羽状、凹槽、直角斜面；唇颊侧或者烤瓷，应直角或135°凹面（深凹槽或圆角），宽度1mm，龈下者在龈缘下0.5mm。颈部髓室壁厚1.7-3mm。4.桩核类型，要求及固位：（1）桩核类型：根据材料分金属（贵金属、非贵金属）、非金属（玻璃纤维、碳纤维、瓷）；根据制作方法分预成桩+树脂核等。（2）桩核冠的固位抗力要求：桩的长度：一般根尖保留3-5mmRCT材料，桩长度为根长2/3-3/4；根比较短时，桩长度至少到临床冠长度，并且桩在牙槽骨内长度至少占根在牙槽骨内长度的一半。桩的直径：根径1/3，且外形与牙根一致。尽量保留健康牙体，牙本质肩领处尽量厚度>=1mm，高度>=1.5mm。（3）预备：去除残冠上的龋坏，按全冠预备，牙本质肩领处尽量厚度>=1mm，高度>=1.5mm。根据影像预备根管，车针先从大到小备到指定深度，再从小到大扩大。5.部分冠的预备：一般指覆盖牙冠3/4以上的修复体。合面：1mm。邻、舌轴面：邻面>=0.5mm，肩台宽度0.5mm宽圆角凹槽，根据临床冠长短决定龈缘位置。邻轴沟：辅助固位形，一般设计在邻面颊中1/3交界，从合面向根方变浅。近远中的2条邻轴沟要与就位道一致，线角稍微圆滑。深度1mm。合面沟：辅助固位，在合面颊尖舌斜面，深度、宽度1mm，两端连接邻轴沟。合面沟舌侧平缓，颊侧更加立体一些。邻轴沟和合面沟可增加固位、边缘密合性。6.暂冠制作：（1）暂冠的作用：护髓：备牙后牙本质暴露。保护牙周：恢复牙冠的形态、咬合、邻接，避免龈增生、龈炎。维持修复间隙：避免邻牙、对合牙移位。恢复功能：咬合、美观、发音功能。诊断作用：可让患者提前看到修复体戴入的效果，获得患者反馈。（2）暂冠制作：临床一般是树脂类材料，方法有直接法和间接法。直接法：可用成品预成冠重衬，或者备牙前取印模。优点是快。间接法：在牙体预备前或后取模、灌石膏模型，口外制作，口内调整。缺点是慢。（3）暂冠粘固：用专门的暂时水门汀，保证使用时不松脱，需要取下时不费力。一般是氧化锌丁香油水门汀，但如果修复体要用树脂粘接剂则最好用无丁香油的粘固剂。7.印模与模型：印模指阴模，模型指阳模。牙体缺损的修复体，取印模的重点在于预备体，边缘，龈缘等，精度要求高。唾液，龈下龈缘常影响取模。（1）排龈：用止血、缩血管的药液浸泡排龈线，然后机械排龈，数分钟后去除排龈线，趁龈沟未恢复时立即取模。也可用排龈膏化学排龈。（2）印模：常用的印模材料有藻酸盐，琼脂类，橡胶类。藻酸盐：清晰度、尺寸稳定度差。只用于对颌模型或研究模型。琼脂类：室温下为凝胶，水浴70℃变为溶胶，40-70℃保持溶胶状态、可用于取模。清晰度好，亲水，便宜，但是尺寸稳定性差，易脱水，强度差。临床常用藻酸盐+琼脂联合印模。硅橡胶类：分为3类。缩合型，即C型硅橡胶。优点：清晰，尺寸稳定性一般，凝固后较软、易脱模。缺点：疏水、需要严格吹干，聚合产生乙醇导致变形、需尽快灌模。加成型，即A型，目前使用最广泛，优点：清晰，尺寸稳定。缺点：老型号产品疏水，硬度高，很多型号聚合后表面释放氢气、要等30min灌模。聚醚类，优点：清晰、稳定性优异。缺点：味道苦，硬度高、不易脱模，吸水变形。特别适用于种植、套筒冠、附着体印模。橡胶类的印模方法，分为二次法、一次法。二次法，2种不同流动性的硅橡胶配合，先用低流制作个别托盘，刮除邻间隙、龈缘等位置的材料，制备排溢道，然后用轻体注入个别托盘、预备体周围；或者也可以同时调轻体重体，将轻体注入预备体周围，重体注入托盘，同时聚合。一次法，聚醚和A型都有用于一次法的中流体，多用专用机器调和，调和后注入托盘、预备体周围，同时聚合。（3）模型：用于制作修复体的石膏模称工作模，用超硬石膏灌注。制作修复体时，将预备牙位做成可卸代型，在代型上涂分布剂，便于取下、形成粘接间隙。8.修复体试合、磨光、粘固：（1）试合：检查修复体有无缺陷，如果需要磨改，之后要用酒精消毒。试就位，观察龈缘位置，密合性，咬合有无不适，有无翘动。如果无法就位，或者龈缘未达指定位置、翘动，可在粘固面上衬薄咬合纸，或者用印模材料/咬合高点指示剂，进一步检查；试就位后一定要咬合、叩诊，以防假就位；发现咬合过高，一定要确定完全就位后才调合；若预备产生了倒凹，蜡型取下会变形，导致修复体变形。冠龈边缘可能的问题：过长压迫牙龈，发白，调磨；过短可探入，重做；边缘与肩台过渡不良，过厚形成悬突、过薄形成台阶，都会导致龈炎，可调磨或重做。外形和邻接：外形要符合生理特点，与对侧同名牙尽量一致，外展隙、邻间隙清晰可排溢，合面轴面外形合适。用细牙线检查邻接，牙线应该可勉强通过。调合：恢复ICO、非正中合。一般在修复体上调合，但如果修复体较薄、对合牙高锐时可调对合牙，调活髓牙后最好脱敏。调合的目标是ICO广泛接触，非正中合时无干扰。（2）磨光：在调合后进行，目的是提高耐腐蚀性、生物相容性、自洁作用。磨光要从粗到细，一般是细砂轮、橡皮轮、湿砂布轮磨，干布轮+抛光蜡抛光，完成后无粗糙面或纹理。金合金用氧化铁抛光剂，其他合金用氧化铬抛光剂。抛光时修复体应戴在代型上（除非邻面）。（3）粘固：粘接材料：目前的粘接水门汀有磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子、树脂、树脂改良玻璃离子、复合体。磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子水门汀主要是机械嵌合，玻璃离子还与钙有一定螯合作用，这三种可溶于酸性唾液，容易微渗漏。磷酸锌粘固时pH3.5，所以只用于死髓牙；聚羧酸锌对牙髓刺激小，但不能抗压，不用于受力较大的修复体；玻璃离子强度高，释氟，很常用。树脂水门汀性能优越，但贵、操作复杂、技术敏感，还需要酸蚀牙面，对修复体需要喷砂或酸蚀等粗糙表面后+偶联剂，使树脂与修复体间形成化学结合。树脂改良玻璃离子、复合体目前仍在发展。一般粘接剂厚度不超过30μm。修复体粘接前处理：去除碎屑油污，有条件可超声清洁5min，75%酒精消毒。为了增加粘接力，可表面喷砂（胶布保护边缘，80目石英砂0.2-0.4MPa），用激活剂、偶联剂。若修复体与牙体太密合，可在修复体粘固面磨出纵向小沟用于排溢，若修复体太薄也可在预备体上做排溢沟。粘固：隔湿，75%酒精消毒牙面、修复体，吹干（树脂水门汀可能需要其他处理）；调拌水门汀，分别放在修复体的粘固面，预备体的沟、洞、钉洞等固位形内，根管内，颈缘也涂布少许，然后就位、确认咬合。前牙用手指加压或木棒敲击，后牙可垫棉卷紧咬。去除棉卷，检查冠边缘，确认就位，再加压3-5min；用树脂类粘接剂，初步固化后应立即用探针、牙线或洁治器去除多余粘接剂，仔细清理龈沟、邻间隙。粘固后，清理粘接剂，可用橡皮尖磨边缘，然后检查咬合，OHI，为防刺激牙龈可涂碘甘油。复诊。（四）修复体戴入后的问题、处理1.疼痛：（1）牙本质敏感：粘固后敏感：备牙时冷热刺激；备牙后未戴暂冠；粘固时的酒精、粘固剂、修复体、温度刺激引起的短时疼痛。一般活髓牙必须戴暂冠，粘接时常用聚羧酸锌减少刺激。使用一段时间后敏感：继发龋；牙龈退缩（刺激引起龈炎，粘固剂未去净）；水门汀溶解脱落。继发龋应拆除重新修复，龈退缩应脱敏，溶解应重粘或重做。（2）自发痛：一般是牙髓根尖周炎、龈乳头炎。如：未带暂冠；继发龋；RCT不完善或侧穿等。牙髓炎的自发痛在修复后不易定位，应仔细检查修复体有无缺损异常，做电测（瓷应该不导电，笔者不知道为什么电测）、温测明确诊断。桩核冠后根尖周感染，应RC再治疗或根尖手术，下策是拔除。对合、邻牙都是金属牙可能产生电流。食物嵌塞导致的龈乳头炎应进行解决，必要时重做。（3）咬合痛：粘固后短期内咬合痛：多合创伤。此时调合即可，注意修复体调改后要抛光。使用一段时间后咬合痛：影像检查根尖周、侧穿、根折等。2.食物嵌塞：（1）原因：无接触或接触不良；轴面外形不良，如外展隙过大，龈外展隙过于敞开；合面形态不良、无法排溢；合平面不一致，斜向邻牙；有悬突、台阶或边缘不密合；对合牙有充填式/杵臼式牙尖。（2）症状及处理：症状：龈乳头炎，挤压胀痛，红肿出血，牙龈退缩，异味。处理：邻接或外展隙不良，重做；合面形态不良，调改增加排溢、调对合牙、磨悬突；邻牙有缺损时可充填顺便恢复邻接。调改后要抛光。3.龈缘炎：（1）原因：轴面突度不良；边缘不密合、抛光不良，悬突；戴冠时损伤；嵌塞；倾斜、异位牙未恢复排列。（2）处理：局部消炎镇痛。一直不缓解则重做。4.修复体松动脱落：（1）原因：固位力不足；合创伤，侧向力过大；粘固失败。（2）处理：重做，重粘，调合。5.修复体损坏：（1）原因：外伤；材料；制作，如砂眼、锐边；合力过大；调磨过多，修复体过薄；磨耗。（2）处理：前牙局部崩瓷，可HF酸蚀1-2min，复合树脂恢复，可以做小固位形。大范围崩瓷，穿孔，应重做。桩核中桩固位良好不易拆除，可不拆。6.修复体的拆除：（1）去冠器：适用于松动修复体。注意不要用力过猛，快脱位时用手夹持放止误吞。（2）破冠：车针磨切口，然后破冠器撬动。（3）嵌体：拆除较困难，一般要磨切+撬动。（4）桩：专用的拆桩器只能用于前牙、前磨牙，似千斤顶，夹住露出部分，抵住根面施力，使用不当可根折。对于后牙或者没有露出牙面的桩，用最细的车针磨出缝隙、不断撬动，松动后持针器取出，缺点是磨除牙体。折断的桩，最好显微镜下取。三、牙列缺损（一）病因及影响牙列缺损指上颌或下颌牙列中部分天然牙缺失。修复常采用固定或可摘局部义齿，或者联用、种植。1.病因：龋病，牙髓根尖周病，外伤，颌骨疾病，发育障碍等。2.影响：（1）咀嚼功能减退（2）发音功能障碍：尤其是前牙。（3）对牙周组织：缺隙两侧牙移位，导致食物嵌塞。（4）颞下颌关节：后牙缺失。（5）美观：前牙缺失时唇部内陷。无法形成稳定的ICO时面下1/3缩短呈苍老面容。（二）治疗设计和方法选择固定、可摘局部义齿，或种植。固定义齿指固定桥，用缺牙隙两端的预备体或种植体固位，和中间的桥体连接为整体，患者无法取戴；可摘局部义齿是利用口内余留牙、黏膜、牙槽骨智齿，借助固位体、基托等固位，可自行取戴；种植义齿是以植入颌骨的人工植体支持，利用植体上部结构固位的修复体，可以做成固定、可摘。1.适应证与禁忌证：（1）固定义齿：缺牙数目：最适合修复1-2个缺牙。如果缺失2个以上，可增加基牙。设计时注意基牙与桥体的受力，基牙的牙周膜潜力，如果基牙的牙槽骨吸收超过1/3应增加基牙。缺牙部位：任何部位，只要两端有基牙。一侧游离缺失，一般不宜做固定桥，除非对合是黏膜支持式可摘，比如7游离缺失、对合是黏膜支持式可摘，则可以用5、6为基牙做单端固定桥。基牙条件：临床冠高度、形态、牙体正常，或者通过桩核冠、增加固位形等方法可以补救；牙根稳固无松动，最好是多根牙，若有吸收不应超过1/3，否则需要增加基牙；牙髓最好是健康活髓，RCT后也可以；牙周，牙龈、牙周膜、根尖周无进行性炎症，牙槽骨吸收不超过根长1/3且为停滞性水平吸收，必要时可增加基牙；基牙位置，无过度倾斜扭转，以不影响预备、共同就位道为准。咬合关系：缺牙间隙足够，即对合无伸长、邻牙无倾斜；如果对合伸长、邻牙倾斜，应该正畸或调整咬合。牙槽嵴：拔牙后3m创面愈合、牙槽骨吸收稳定后永久修复，且牙槽嵴高度不能太低；若有特殊原因需立即修复，可预备后做暂时固定桥；缺牙区牙槽嵴太低，桥体外形塑形困难，美观不佳，对于前牙尤其要慎重。年龄：年轻恒牙备牙易伤髓穿髓，不宜固定桥；年龄过大牙龈萎缩，牙周膜变薄、代偿下降，也不宜固定桥；一般20-60y适合固定桥，但不排除有些老年患者牙周组织尚可。口腔卫生：患者应能遵医嘱、保持口腔清洁余留牙：余留牙过于松动无法保持时不要强行固定桥，应该拔牙后整体修复。（2）可摘局部义齿：适应证：各种牙列缺损，特别是游离缺损；伴牙周软硬组织缺损，可用基托修复的；重度磨耗、垂直距离低；基牙有松动，且不超过II°、牙槽骨吸收不超过1/2，则可摘义齿能顺便充当牙周夹板；一些过渡性修复，如拔牙后即刻修复，暂时性、诊断性修复，青少年间隙保持器；缺牙、反合的唇腭裂，可摘能采用双牙列恢复外观，基托封闭腭裂；一些化妆义齿；不能接受或耐受牙体组织磨除。禁忌证：意识、精神障碍，生活不能自理，无法保管、清洁义齿或有误吞风险；严重牙体、牙周疾病，或其他软硬组织病变未控制；缺牙隙小，义齿强度不足；对义齿材料敏感或无法克服异物感。2.固定义齿的组成和分类：（1）固定义齿的组成和各部分作用：固位体：粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。桥体：即人工牙，修复缺牙形态功能的部分。连接体：连接固位体与桥体。有些连接体是可活动的。固位体、桥体通过连接体相连，称为固定连接体。（2）固定义齿的分类及特点：双端固定桥：又称完全固定桥，两端固位体与桥体是固定连接。能承受较大合力，两端基牙分担合力均衡。半固定桥：一端固定连接，一端活动连接。固定连接端基牙受力更大。常用于基牙倾斜大、无法共同就位。栓道在固位体上，栓体在桥体上。单端固定桥：又称悬臂固定桥，仅一端固定连接，另一端完全游离。易引起基牙扭转倾斜，严格用于间隙小、合力小、基牙强。复合固定桥：将以上情况组合。一般包括至少4个牙位，至少2个基牙，常包括前后牙。要注意共同就位；且由于基牙受力反应不同，相互支持、制约，可能固位效果更好，也可能引起固位体与基牙之间松动。另外还有一些特殊类型：种植固定桥，利用种植体固位；固定-可摘联合桥，同双端固定桥，但可自行摘戴，靠内外冠摩擦或磁力固位；粘接固定桥，用树脂将固定桥粘固于基牙上，与传统固定桥相比磨除牙体少。3.固定义齿的生理基础：（1）基牙条件：牙体情况：临床冠足够，形态结构正常；浅龋一般可作为基牙，深龋充填或RCT后也可作为基牙（注意抗力固位，必要时打桩）；磨耗牙做基牙，主要考虑固位和牙髓牙周健康；牙冠形态异常，备牙后能固位的，可作基牙；钙化不良一般不做基牙，因为颈部容易继发龋。牙根情况：牙根应粗长，单根牙不规则或尖1/3弯曲者更好，多根牙牙周膜面积大更好；冠根长度比在1:2~2:3合适，修复体合力能产生生理性刺激，最多只能1:1。牙髓情况：最好是活髓牙；经过完善的RCT后根尖周无感染，牙周完整也可。牙周情况：牙周膜面积是衡量基牙的重要标准，多根、粗长、无牙周袋时牙周膜面积大；牙槽骨吸收超过根长1/3就不宜作基牙，可等产生致密整齐的骨小梁后再行修复；根尖周病患牙需要治疗痊愈后考虑作基牙，根尖切除、牙根明显缩短者不宜作基牙；牙超过生理动度者不宜作基牙，若牙周治疗后好转但仍有松I°也可作基牙，但要在该端增加基牙数目。基牙的位置、方向、咬合：倾斜牙有条件时尽量正畸调整；轻度的倾斜牙可稍增加预备以共同就位，磨除较多时可RCT；倾斜牙作基牙还需考虑合力，必要时增加基牙；缺牙两侧的邻牙伸长干扰咬合时，必须调合去除干扰才能做基牙；接触紧、高度不足者一般不作基牙，因固位不够。（2）基牙数的确定：牙周膜面积：缺失牙的牙周膜面积应小于等于基牙，称Ante法则。合力：Nelson提出合力比值以描述承受合力大小，基准是6为100、制订其它牙的合力比值，并提出（原话）“桥基牙合力比值的2倍，应大于等于基牙+缺牙的合力比值”。4.固定义齿的设计：（1）固位体：固位体的要求：抗力固位；就位道；机械强度，生物相容，性质稳定；保护基牙牙体、牙髓，与基牙间密合；外形能恢复基牙的美观、形态功能。固位体类型与特点：冠内固位体，主要是嵌体，固位较弱，用于缺牙间隙小、合力小，因为固位弱、外形线长（易继发龋）、预备近髓而应慎用；冠外固位体，部分冠、全冠，固位好，部分冠可保留天然唇颊面、前后牙均可，全冠固位强、最常用；根内固位体，桩核冠。固位体设计的注意问题：提高固位力：全冠聚合度5°以内；为防止前牙、前磨牙3/4冠舌向旋转脱位，应尽量延长邻面沟，做切沟或舌隆突针道；嵌体增加固位形。两端固位力相近：固位力较弱的一端，固位体与基牙易松动、继发龋。固位力与合力、桥体长度曲度匹配：桥体越长、越弯，合力越大，需要的固位力越大。共同就位：分析共同就位道，必要时改变设计、正畸、增加预备、RCT。防止基牙牙尖折裂：冠内固位体，尤其是上4、5的邻合嵌体，颊舌尖斜度大、易折裂，可磨除一层牙尖、盖上金属。基牙冠缺损的固位体设计：小缺损，一并修复；原有充填物的，固位体尽量覆盖充填边缘以预防继发龋；活髓牙+金属充填物，应考虑换成树脂；牙冠缺损的死髓牙，可在桩核冠后用作基牙。（2）桥体：桥体的要求：恢复缺牙形态功能；自洁；美观；尽量减轻基牙负担；机械强度，生物相容。桥体分类及特点：按材料：金属桥体，用于后牙，或者合龈距离小、桥体易折断；非金属桥体，包括塑料桥体（仅作为暂时固定桥）、树脂、瓷（最广泛）；复合桥体，金属+非金属，包括金属+树脂（树脂不耐磨、易老化）、金属+瓷（烤瓷熔附）。按与牙槽嵴黏膜接触关系：包括接触和不接触。接触式的桥体可恢复颈部、恢复发音、按摩牙槽嵴黏膜、传递合力，包括盖嵴式（牙槽嵴唇颊侧一小部分与桥体呈线性接触，用于上前牙牙槽嵴吸收多）、改良盖嵴式（接触区向舌侧扩展）、鞍式（跨骑，接触多、自洁差）、改良鞍式（应用较多，龈端舌侧缩窄）、船底式（接触面积最小，容易滞留食物，用于下颌牙槽嵴狭窄）。不接触式，又称卫生桥，间隙至少3mm，自洁好，仅用于后牙、牙槽嵴明显吸收。桥体设计中的注意事项：合面：根据缺牙的形态、邻牙磨损、对合关系确定桥体。一般桥体的颊舌径略小于天然牙，以减轻基牙负担，一般是天然牙的1/2~2/3；龈端：一般拔牙3m后修复，因为此时牙槽骨吸收趋于稳定。为了自洁，尽量减少接触面积，但要保证颈缘美观。接触式龈端与牙龈应无压迫也无间隙，还要抛光；轴面：外形突度合适。邻间隙与邻牙一致，舌侧扩大，后牙颊侧可适当扩大，便于自洁、排溢。颈缘与邻牙协调，若牙槽嵴明显吸收，可在唇面颈、中1/3就开始向舌侧收缩，以兼顾颈缘与桥体形态；色泽：瓷层、树脂配色；强度：机械强度（应力极限值）。桥体挠曲变形量与厚度^3反比，与长度^3正比，所以缺牙间隙宽的应增加桥体的颊舌厚度。桥体截面形态呈工、T、三角形时也可减少挠曲变形。最后是合力，一般可通过减少颊舌径、扩大舌外展隙、加深窝沟来减少合力；桥体排列：缺牙间隙宽时，可扩大近远中邻间隙或者酌情加牙，或者对于4、5也可仅将美学面做正常。间隙窄时，可适当多磨基牙或扭转桥体，或者对于4、5可仅将美学面做正常。（3）连接体：固定连接体：分为整体铸造和焊接。固定连接体应位于正常的邻接区，截面至少4mm2。活动连接体：一般是栓体、栓道，一般用于后牙难以共同就位。5.可摘局部义齿的分类：（1）按材料与制作分类：胶连式：甲基丙烯酸树脂+卡环、人工牙等。优点是制作简单，便宜，可修改、添加牙，缺点是体积大、异物感、自洁差、强度低。多作为暂时修复。金属铸造支架：整体铸造，优缺点和胶连式相反。（2）按支持方式分类：牙支持式：主要通过合支托传递合力至基牙。适用于少数牙，基牙稳固时。是最佳的可摘局部修复。黏膜支持式：没有合支托、仅有卡环。适用于多数牙缺失，基牙松动，或无法调合做合支托。修复效果差。混合支持式：基牙+黏膜共同承受合力。适用于多颗缺失牙，尤其是游离缺失。容易出现翘动，末端基牙常受扭力。6.牙列缺损Kennedy分类：笔者的口诀是“1是2，2是1，4无亚”。第一类：双侧游离缺失；第二类：单侧游离缺失；第三类：单侧非游离缺失；第四类：越过中线。Applegate法则：拔牙后再分类；如果8缺失而不修复，则分类不考虑8。若8作为基牙，则分类应算上8。7同理；亚类的确定，以最后部缺隙确定主要分类，以其他缺隙的数目计算亚类。因此只有第四类没有亚类。7.可摘局部义齿的模型观测：（1）定义：利用模型观测器对石膏模型表面观测，确定天然牙、牙槽嵴的平行关系。分为诊断模型观测、工作模型观测。（2）模型观测器：主要分3个部分。观测架：基座，垂直臂，水平臂，垂直测量臂，分析工具的卡头。观测台：上部安放模型，底部转向球，可调整分析工具与模型的角度。分析工具：固定于垂直测量臂末端、与地面垂直。可选的有分析杆、描记铅芯、倒凹尺（0.75、0.5、0.25mm）、成形蜡刀。（3）观测线（导线）：观测线是在一个方向上沿牙冠轴面、软硬组织最突点画出的连线。观测线龈方是倒凹区，进一步分为牙、组织倒凹。分析杆与倒凹区内一点的垂直距离称该点的倒凹深度。倒凹也可分为可利用、不可利用倒凹，可利用倒凹能供义齿固位。（4）模型观测的目的：确定就位道；确定余留牙导平面；确定软硬倒凹，可利用、不利倒凹；辅助修复治疗，比如组织形态修整、余留牙的磨改预备等。（5）义齿就位道的要求：选择就位道，保证适当的可利用倒凹。一般倒凹的深度<1mm（铸造卡环<0.5mm），坡度>20°；避开不利倒凹；就位道与基牙邻面方向一致，此时基牙邻面可形成导平面；使义齿就位道与脱位力方向不一致。（6）模型观测方法：确定就位道：模型的初始位置是合平面平行于基座，然后进行调整、确定就位道。确定方法分为平均倒凹、调节倒凹2种。平均倒凹：缺牙多、倒凹大，前后左右调整，使得模型上前后、左右的近远中、颊舌向倒凹区较均匀，倒凹深度也差不多，基牙邻面尽可能平行，此时就位道基本是基牙长轴的角平分线；调节倒凹：使倒凹集中在缺隙一侧的基牙，一般前牙缺失义齿从前向后就位（唇侧倒凹少、美观，固位倒凹集中在舌侧），后牙缺失从后向前就位。描记观测线：就位道确定后，将金属分析杆换成铅芯、画观测线。基牙颊侧的导线应较低，使倒凹在颈1/3。如果导线偏合，可在模型上画出理想导线，然后在基牙预备时磨除理想导线、实际导线之间的部分。倒凹深度的定位与测量：用倒凹深度测量尺确定固位倒凹的位置。根据义齿设计选择倒凹尺，在模型上将倒凹尺放到倒凹区内最低位置的高度后，慢慢上移，直到与牙面刚好接触，此处即固位卡环臂尖的位置。模型三点定位：用于复现模型就位道。方法是将垂直测量臂固定高度，用描记铅芯在模型上确定3个等高点，需要尽量分散、在义齿设计区域之外、组织面不活动。复现时，将3点转移到工作模型上，然后调整模型至3点等高。8.可摘局部义齿的组成与要求：（1）人工牙：人工牙的功能：恢复牙列完整；建立正常咬合、排列、邻接，恢复咀嚼；恢复语音；恢复面部丰满；防止余留牙移位。人工牙的种类：按制作材料分为：树脂牙（最常用，与基托化学连接，其中硬质树脂耐磨），金属舌/合面牙（金属+树脂，适用于咬合紧、合力大），瓷牙（不易磨改，脆，重，与基托物理固位，易脱落）；按合面形态分为：解剖式（牙尖斜度30或33°，ICO时尖凹锁结好，咀嚼效率高但侧向合力大），非解剖式（牙尖斜度0，合面仅有溢出沟，咀嚼效率低但侧向合力小），半解剖式（牙尖斜度20°左右，侧向合力中等）。人工牙的选择：对于前牙，根据颜色、形状、大小；对于后牙，颊舌宽度略小于天然牙，合龈高度根据缺隙合龈距、邻牙确定，尽量用硬质树脂，与余留后牙的牙尖斜度保持一致，也可以略小、减少侧向力。（2）基托：基托覆盖缺隙牙槽嵴顶及颊舌侧、上颌硬腭，连接义齿各部、传递分散合力。位于缺隙牙槽嵴部分的基托又称鞍基。基托功能：排列人工牙，连接义齿各部；承担、传递、分散合力；修复缺损的软硬组织；与黏膜之间吸附，与邻牙摩擦、约束，加强固位；防止义齿旋转翘动。基托的种类：塑料（甲基丙烯酸甲酯，优点是美观、轻便、便宜、轻、便于修改，缺点是强度差、传导温度差、不易自洁），金属（铸造或锤造，钴铬合金、钛合金或纯钛，优点是强度高、体积小、温度传导好，缺点是制作复杂、不易修改、无法重衬），金属+塑料（在塑料基托的应力集中区内加入金属网）。基托的制作要求：基托厚度，塑料基托约2mm，金属0.5mm（边缘1mm），且基托的边缘要略厚、圆钝；基托的范围，根据需要的固位力确定，一般不伸展到软组织倒凹内，一般K3的基托范围较小，K4中个别缺失、牙槽嵴丰满可不做唇侧基托，K1、2应尽量扩展基托以固位（上颌，后缘到翼上颌切迹，远颊盖上颌结节，后缘中部到颤动线稍后的软腭。下颌，后缘至少覆盖磨牙后垫的1/2，远舌到下颌舌骨后窝）；基托与天然牙，基托与余留牙邻舌面非倒凹区密合，不进入倒凹区，比如前牙舌侧就要远离龈缘，可以放在舌隆突上；基托与黏膜，与黏膜密合但无压迫；基托磨光面外形，上下颌前牙唇侧可做出类似正常牙根在黏膜表面形成的突起，后牙颊舌侧到基托边缘应形成浅凹以利固位。（3）固位体：固位体的功能是固位、稳定、支持。固位体的要求：固位作用；不造成基牙移位，取戴时不对基牙产生侧方压力；显露金属少；不损伤软硬组织；不积存食物，便于自洁；固位体间相互对抗；避免用不同金属。间接固位体：防止义齿旋转（游离端沿支点线转动）、翘起（游离端受食物黏着或重力而合向脱位）、摆动（游离端受侧向力而颊舌向水平移动）、下沉（龈方移动）的固位体。支点线到游离端的垂直距离最好和到间接固位体相近。能间接固位的部件有合支托、连续卡环、金属舌腭板、基托、附加卡环等。直接固位体：主要是基牙倒凹区的卡环。以三臂卡环为例，分为卡环臂（环绕基牙，卡环臂起始处在导线上或非倒凹区、防止侧方移位，卡环臂尖位于倒凹区、防止合向脱位）、卡环体（连接卡环臂、合支托等，在轴面角非倒凹区，防止侧向、龈向移动）、合支托（卡环伸向基牙合面的部分，防止龈向移动。在有间隙的余留牙间做合支托还能防止食物嵌塞，或者基牙咬合不良时可恢复咬合关系。合支托应在基牙近远中边缘嵴或切缘、尖牙舌隆突上，咬合紧时也可放在上磨牙颊沟、下磨牙舌沟）。合支托的设计上，凹底应与基牙长轴垂直，最深处在边缘嵴内侧、底面与支托凹形成球凹接触，颊舌宽度为磨牙的1/3、前磨牙的1/2，近远中径为磨牙的1/4、前磨牙1/3，厚度1-1.5mm，合支托的连接体不能进入倒凹区。卡环与观测线的关系可分为3种。I型观测线为基牙向远离缺隙侧倾斜，倒凹主要在远缺隙侧，适用I型卡环；II型观测线和I型相反，适用II型卡环，卡环臂尖在倒凹、非倒凹区形成对抗，稳定作用稍差；III型观测线在缺隙近远中倒凹差不多，适用III型卡环，卡环臂进入倒凹，卡环体不进入倒凹，稳定较差。卡环分类：按制作方法分为铸造、锻丝/弯制卡环，其下又可分为多种。铸造卡环：包括圆环形（Aker）、杆形卡环。圆环形卡环包括三臂卡环（最常用，包括颊舌卡环臂、合支托）、圈形卡环（用于远中磨牙，向近舌、近颊倾斜者，卡环臂从主要倒凹区环抱延伸到非倒凹区。铸造圈卡近远中都有合支托）、回力卡环（用于后牙游离缺失，基牙为前磨牙或尖牙。卡环臂尖在颊侧倒凹区，远中合支托，舌侧在非倒凹区，在近舌侧连到腭/舌杆。另有反回力卡环。二者的作用都是应力中断，减轻基牙负担）、联合卡环（两个卡环共用卡环体，卡环体在相邻2基牙的合外展隙、连接2个合支托。用于基牙短、稳固，或基牙间隙、食物嵌塞）、间隙卡环（隙卡，非缺隙侧单个基牙的三臂卡环，和联合卡环的区别是只用了一个基牙）、延伸卡环（长臂卡环，用于近缺隙基牙松动或倒凹不足时，将卡环臂延伸到邻牙倒凹区。如果近缺隙侧基牙松动，则不应进入其倒凹）、连续卡环（多起牙周夹板的作用。无游离臂，卡环臂中间弹力较大的部分进入倒凹、其余部分平导线。卡环体从颊侧越过合外展隙、在舌侧连基托）、倒钩卡环（下返卡环，用于II型导线，合支托在近缺隙侧。固位臂合方在导线合方，龈方在倒凹区内）、尖牙卡环（尤其用于舌隆突不明显的尖牙。卡环从近中切支托在舌面沿近中边缘嵴-舌隆突-远中边缘嵴走行，在远中轴角处越过远中切缘到唇面，进入近唇倒凹。固位好）。铸造卡环中还有2种特殊卡环：杆形卡环、RPI卡环。杆形卡环：Roach卡环、推型卡环，伸出到倒凹下，由龈向合推型固位。常用的变种有I、U、T、L、C形。适用于后牙游离缺失，优点是弹性好、与基牙接触少、固位强，缺点是不稳定、易积存食物。RPI卡环：近中合支托+远中邻面板+I型杆卡，常用于远中游离。合支托在近中（远离缺隙）而非远中，可减少基牙扭力（近远中向上，近中合支托受力时基牙向近中倾斜但可受到余留牙支持），产生二类杠杆（基托和卡环同时下沉），而远中合支托受力时常一类杠杆（合支托脱位，卡环臂从倒凹区倾向脱位，基牙牙冠受远中扭力）；远中邻面板，基牙的远中邻面需要消除倒凹、预备导平面，远中邻面板的主要作用是控制就位道、防止脱位，也可起部分对抗臂作用，预备的导平面还能减少食物积存。但要注意邻面板不能进入远中的高点龈方，且咬合时要与导平面脱离，以防产生类似远中合支托的扭力；I杆，与基牙接触少、美观。RPI卡环组的优点是基牙受扭力小，无须舌侧对抗臂、舌侧龈可受生理性刺激，I杆接触少、不易龋，对基牙的远中龈不挤压，基托下组织受力增加但分布均匀且垂直；缺点是增加牙槽嵴负担。因此临床可根据基牙、牙槽嵴情况酌情选择近中或远中合支托。除了RPI，还有RPA（I杆换成Aker环臂）、RPT、RPL等。近中合支托也能起到应力中断的作用。锻丝卡环：弯制卡环。包括单臂卡环（仅颊面一个卡环臂进入倒凹，舌侧用高基托对抗。临床常用没有合支托的隙卡。单卡固位好，稳定一般，没有合支托所以无支持作用）、双臂卡环（一般颊侧固位臂+舌侧对抗臂，和单卡的区别仅仅是舌侧用卡环臂代替基托做对抗）、三臂卡环（类似铸造三卡）、圈形卡环（和铸造圈卡的区别是远缺隙侧没有合支托、不能设置辅助臂，容易变形）、连续卡环（同铸造连续卡）。锻丝卡环的特点是便宜、易修改、与基牙线形接触，缺点是接触密合度、均匀度有限，不咬合时可能有弹性静压力，固位、对抗臂调整余地小，而铸造卡环没有弹性、不易放入倒凹。临床一般I型导线、倒凹小浅用铸造，II、III型、倒凹大深用弯制弹性对抗。（4）连接体：作用是连接各部，传递分散合力。分为大、小连接体。大连接体：连接，分力，增加强度。大连接体包括腭杆（分前、后、侧腭杆，一般宽6-8mm、厚1mm，宽8-10mm称宽腭杆或腭带、厚度更薄。前腭杆大约在4的位置，离开龈缘4-6mm，尽量少覆盖腭前区，或者也可移到5的位置避免影响发音，称中腭杆；后腭杆，腭隆突到颤动线之间，两端微弯至6、7之间，不与舌接触所以可稍厚，后腭杆与黏膜轻接触或不接触；侧腭杆在上颌硬区两侧、离龈缘4-6mm、平行于牙弓，用于连接前后腭杆，可单侧可双侧）、腭板（前腭板就是前腭杆向前延伸到舌隆突；进一步向两侧远中延伸称马蹄状腭板；覆盖全腭称全腭板）、舌杆（下颌舌侧龈缘到舌系带或口底黏膜皱襞之间，宽4mm，剖面半梨形，上缘1mm、下缘2mm，上缘距龈缘3-4mm。舌杆的禁忌证是浅口底，前牙舌倾，下颌隆突。舌杆与黏膜有3种关系，垂直型与黏膜平行接触，倒凹型在非倒凹区、留有空隙，斜坡型平行离开黏膜0.3-0.4mm。前牙舌隆突连续的支托称舌隆突杆，与舌杆共称双舌杆）、舌板（舌杆与舌隆突杆直接相连。用于浅口底、口底到龈缘<7mm，尤其用于前牙松动、舌系带附着高、舌侧倒凹大）、唇/颊杆（用于无法放舌杆舌板者，极少用）。小连接体：作用是把各部件与大连接体相连，一般与大连接体呈直角。9.可摘局部义齿的设计：（1）可摘局部义齿的基本要求：保护软硬组织，如分散合力、减少对基牙扭力侧力、恢复咬合、保护余留牙、便于自洁、少预备牙、尽量减少固位体；固位、稳定；恢复咀嚼、发音、美观；摘戴方便，戴上后舒适；制作简便，清洁耐用。（2）可摘局部义齿的固位、稳定、支持：可摘局部义齿的固位：指戴上后不会在生理状况下向合方或反就位方向脱位。固位力主要来自卡环与基牙摩擦，比如卡环固位力是倒凹区的卡环臂尖弹性形变产生摩擦，只有超过最大摩擦、卡环臂尖出导线时才能脱位，固位力的其他来源还有间接固位体与基牙的摩擦、与黏膜吸附力和大气压力。固位力的影响因素有：基牙倒凹的深度与坡度（坡度指倒凹区牙面与就位道的角度，一般>20°。深度、坡度越大则卡环臂弹力、对牙面压力和摩擦力越大）、卡环固位臂（一般来说，卡环臂越短、越粗则固位力越强。半圆截面的铸造卡环固位强于圆截面的锻丝。材料性能也影响固位）、制锁状态（就位与脱位方向不同称制锁，之间的角度为制锁角，制锁角越大固位越强）、多固位体牵制。固位体在静止时不应对基牙有力。调整固位力的方法有：增减直接固位体，一般2-4个；选择、修整基牙倒凹，一般钴铬合金铸造要求倒凹深度0.25mm，弯制钢丝0.75mm；调整基牙分散程度，固位体越分散则越相互牵制；调整就位道，改变倒凹深度、坡度，制锁角；调节进入倒凹深度；选择卡环材料，刚度、弹性限度越大固位越强；选择加工方法，一般铸造卡环纵向固位力强，锻丝卡环横向固位强；利用连接体间接固位。可摘局部义齿的稳定：指行使功能时无旋转、摆动、翘起、下沉。作用于支点线的力使义齿下沉或翘起，均匀下沉对支持组织影响较小；作用于回转线的力使义齿旋转、摆动，可能是义齿部件在支持组织上形成了支点或支点线，或游离缺失自带回转线，比较重要。稳定的设计原则：在支点线对侧设置间接固位体；在支点线同侧增加支持；减小不稳定力，如减小合力、咬合平衡；固位体连线中心接近义齿平面的几何中心；支点两侧力矩相近。不稳定的具体处理：翘起，在支点平衡端加间接固位，制锁抗衡；摆动，在支点对侧加固位，增大基托，减小牙尖斜度；旋转，增加平衡力、平衡力矩，减小游离距，比如6缺失时常沿合支托旋转（纵支点线），可减小人工牙颊舌径、制锁、加卡环臂；下沉，无法避免，常见于游离缺失、黏膜支持或混合支持，当游离距大于平衡距时消除支点，平衡距大于游离距时减小合力（人工牙减数、颊舌减径，扩大基托）。可摘局部义齿的支持：牙支持式主要由基牙承担合力；混合支持式特别适用于游离缺失；黏膜支持式的支持力较差，长期可使牙槽骨吸收，应扩展基托、基托与黏膜充分接触、人工牙减数减径。（3）可摘局部义齿基牙选择：优先选择牙周健康、牙周膜面积大、近缺隙、不影响美观的牙；也可选牙体疾病治疗后的牙；对于牙周病治疗后的牙，如牙槽骨吸收1/2或松II°不易单独作基牙，应在牙周治疗、病情控制后做连续卡或覆盖基牙；多个基牙时尽量分散，增加制约制锁固位。影响基牙受力的因素：缺隙长度；黏膜正常、牙槽嵴丰满者能分担更多合力；卡环设计，比如锻丝卡环比铸造卡传递合力小，卡环臂与牙面接触面积大则能传递的压力越大；咬合，平衡合可减少侧向力与损伤。（4）可摘局部义齿的分类设计要点：K1：可设计混合支持或黏膜支持。混合支持适用于双侧后牙部分或全部缺失、余留牙健康。特点是不稳定，基牙受扭力、软组织受创伤。因此设计要点是控制游离鞍基移动，减轻或避免基牙扭力、保护牙槽嵴。具体来说，可：在主要基牙上加卡环；增加间接固位、扩大基托；取功能性印模或压力印模（指取模时让病人稍用力咬，这样远离基牙处取模更多，后面做基托也更大），补偿鞍基下沉；减数减径；应力中断或近中合支托以减少扭力；增大连接体、基托。黏膜支持式用于两侧全部缺失，牙周情况差时。其恢复咀嚼功能有限，应谨慎设计。特点是合力易加速牙槽骨吸收，对颌天然牙伸长，对颌修复体丢失咬合。因此设计要点是减少合力，减缓吸收。具体来说，减数减径、降低牙尖；用塑料牙；尽量扩大基托；加深排溢沟；必要时在基托组织面衬软塑料。K2：与第一类基本相同，不同之处是在对侧设计间接固位。一般来说游离缺失2个以上，就要在对侧牙弓上选2个基牙放卡环，尽量分散形成卡环面。K3：特点是在局部可摘中修复效果较好，因为基牙不受扭力、缺隙两侧均有基牙。设计要点是缺隙两侧合支托；若缺失较多，应在对侧用隙卡或联卡间接固位，但固位体一般不超过4个；如基牙颊舌侧导线不同，可用混合卡；尽量不做黏膜支持式，因为基托面积小。K4：一般做混合支持，除非少数前牙缺失+余留牙咬合紧，基牙颊面无倒凹，患者不愿颊面金属时可做黏膜支持。设计要点有：黏膜支持式尽量扩大基托，基牙上缘应解除天然牙舌面非倒凹区；多数前牙缺失，直接固位放在4以后的牙上，利于美观，还要像K1一样在远中做间接固位；前牙深覆合时应做金属基托。10.种植义齿的组成和修复治疗原则：（1）种植义齿的组成：包括种植体，基台，螺丝，修复体。种植体：植入骨内代替牙根的部分。目前主要是钛、钛合金。根据顶端与骨水平的关系，可分为骨水平种植体、软组织水平种植体。基台：连接植体，穿过牙龈的结构。基台下端的连接结构可凭中央螺丝固定于植体。根据功能分为修复基台、愈合基台。若植体与修复体长轴不一致，也可使用角度基台。愈合基台又称愈合帽，用于引导植体周围软组织愈合；修复基台又分为3个部分，即与修复体连接部分（实体柱状或空心柱状或顶端球形，通过螺丝、粘接、摩擦等方式连接修复体）、与植体连接部分（通过下端内或外六面体结构连接植体的上端结构）、穿龈部分（根据软组织厚度选择。一些种植系统的穿龈部分是单独的。软组织水平植体则穿龈部分与植体一体）。螺丝：可分封闭螺丝、固位螺丝。封闭螺丝又称覆盖螺丝，用于暂时遮挡植体上部结构，二期手术时换为愈合基台；固位螺丝又分基台固位螺丝、修复体固位螺丝。修复体：恢复咀嚼、美观的部分，可分为单冠、联冠、固定桥、可摘等。（2）种植修复原则：恢复功能：恢复轴面突度、邻接关系、外展隙、合面形态。植体与修复体长轴最好一致。恢复美观；固位、支持、稳定：影响因素有基台聚合度、合龈高度、密合度、螺丝松紧与数量等。植体与骨结合程度直接影响支持力，结合面积、结合率、骨密度、材料直径长度位置都能影响支持力。稳定性在多颗修复时较重要，包括2个种植体的桥体与支点线关系、单端桥悬臂长度等。有益于软硬组织健康：植体周龈沟一般3-4mm；植体植入1年后年均吸收率小于0.2mm；余留牙应经过完善治疗；坚固耐用。（三）治疗步骤1.固定义齿的基牙预备：与全冠、部分冠、嵌体基本相同。需要特别注意：共同就位道；基牙预备量、龈边缘；连接体。2.可摘局部义齿修复前准备及基牙预备：（1）修复前准备：对于余留牙：拆除不良修复；对义齿修复不利者可拔除，有利者可经过治疗或预备后用作基牙；有保留价值的松动牙可牙周治疗、调合、固定；患者健康状况差、颌骨不正常、牙槽嵴吸收多，应尽量保留牙、避免游离缺失；余留牙进行正畸、调合等改善咬合；牙周、牙髓、根尖周病及时处理。对于缺牙间隙：去除缺牙区的残根、感染、骨片；对颌伸长牙可磨短或RCT、拔除，低位牙应恢复；两端牙倾斜，应减少倒凹；系带接近牙槽嵴顶，可手术；颌骨，若骨尖、骨突、骨嵴、上颌结节过大、隆突可整形，刃状或平牙槽嵴可增高；软组织疾病及时处理。（2）牙体预备：基牙和余留牙：磨除高尖陡面锐缘，消除合干扰、早接触；调磨伸长牙、边缘嵴上下交错牙；调整倒凹，预备导平面。合支托凹：一般在基牙合面近远中边缘嵴处。铸造支托凹呈圆三角或匙形，在边缘嵴处最宽，颊舌径为前磨牙的1/2、磨牙的1/3，近远中径为前磨牙的1/3、磨牙的1/4，凹底与牙长轴<90°（尚有争议），边缘嵴处深1mm，边缘嵴内侧最深、1.5mm，用球形针预备、咬蜡观察。若咬合紧、对颌伸长可适当调合。尽量利用天然间隙。舌隆突支托凹：尖牙舌隆突，颈、中1/3交界，V形，可用粗平头或倒锥针预备，底部圆钝、磨光。切支托凹：下尖牙近中切嵴或下切牙切端，宽2.5mm、深1-1.5mm浅凹。隙卡沟：用柱状针在两牙相邻边缘嵴处备U形沟，底部圆钝、不破坏触点。弯制卡环一般隙卡沟深宽均0.9-1mm，铸造卡、联合卡则1.5mm。尽量利用天然间隙。扩展颊舌外展隙以放入卡环臂。3.可摘局部义齿的印模和模型：（1）印模种类：解剖式印模：静止状态下取得软硬组织印模，无压力。用稠度较小的印模材料，常用于牙支持、混合支持式，一般是一次印模。功能性印模：又称压力印模，在缺牙区承受一定压力时取得的印模。常用于K1、K2、多颗缺失的K4，混合支持式。主要目的是弥补鞍基沉降，一般用二次印模。（2）印模材料选择：藻酸盐、硅橡胶。藻酸盐的优点是操作简便、高弹可取倒凹，缺点是失水收缩、吸水膨胀；硅橡胶尤其是加成型较稳定，但贵。另外还有印模膏，一种无弹性的可逆印模材料，常用于边缘整塑、个别托盘。（3）肌功能整塑：包括主动整塑、被动整塑。（4）取印模的方法：体位；托盘：与牙弓距3-4mm，翼缘距黏膜皱襞2mm，上颌盖过上颌结节、颤动线，下颌盖过磨牙后垫。解剖式印模：上颌可预先在上颌结节颊侧、深硬腭处涂材料，左手牵开旋转就位，从前向后或从后向前就位。下颌，嘱抬舌左右动。功能性印模：一般用二次法。先取常规印模、灌超硬，做金属支架、模型试戴，用自凝树脂在缺牙区做临时基板（托盘），基板边缘距前庭沟底5mm，在基板边缘加蜡、口内边缘成形，对组织面修整留出2mm印模材料间隙，在暂时基板合面上蜡堤、组织面上硅橡胶，咬合整塑。把最开始常规模型的缺牙区去掉，加上金属支架后灌模（超硬+甲紫）即可。此为局部法，另有全局法。印模取出：后部先脱位，然后沿长轴取出。（5）灌注石膏模型：灌注前清水冲洗去除唾液、碎屑，灌注。最好不要倒置。对于脆弱的孤立牙，可放牙签避免取石膏时断裂。4.确定颌位关系，上合架：（1）确定颌位关系：若缺牙少、垂直距离、ICO正常，利用余留牙就可确定颌位；若缺牙少但垂直距离低，可用蜡合（蜡片卷成蜡条）确定颌位；若K1、K2或缺牙较多的K3、K4，用蜡堤确定关系，无正确咬合时需重新确定垂直距离、ICP。（2）模型上合架：简单的方法是上下颌+咬合记录，石膏固定在合架上。复杂的方法需要取髁突位置、前伸颌位、侧方髁导斜度。5.可摘局部义齿人工牙的选择与排列：（1）选牙：塑料牙、瓷牙、金属塑料混合牙等，最常用塑料牙。瓷牙美观；塑料牙较美观，便于调合；金属牙承受合力大，适用于合龈距小。（2）排列前牙：上切牙中线对美观影响大于下切牙；覆合覆盖不易太大；缺隙窄时人工牙可减径减数、扭转倾斜，缺隙宽时相反；前牙反合，应尽可能排成对刃或正常合；（3）排列后牙：略。6.可摘局部义齿的初戴：（1）支架试戴、排牙蜡型试戴：义齿设计复杂时，铸造金属支架可试戴。试排牙的目的有：确定垂直距离、ICO，检查功能、美观、发音。（2）可摘局部义齿初戴：无法戴入时，若卡环坚硬部分进入基牙倒凹，不应磨改卡环而因磨改基牙；若基托进入倒凹区，用咬合纸检查、少量多次磨改。义齿初戴时，要求如下：卡环、合支托密合，卡环臂尖进入倒凹、卡环体非倒凹，合支托、卡环不影响咬合，可用技工钳调整卡环，合支托不密合时可取出调整、自凝固定，合支托较高时可稍微磨改、必要时磨对合牙；基托密合，无压痛翘动，边缘过长、下颌隆突区缓冲不够、早接触均可导致压痛；连接杆密合无压迫；检查ICO、非ICO。戴牙后医嘱：初戴时有恶心、不适应，1-2周后可缓解；戴义齿时勿用牙咬，摘义齿时推拉卡环而非基托，勿用力过大；初戴时先吃软食，多用后牙；初戴时黏膜不适，复诊时应戴在口内就诊；饭后、睡前将义齿泡冷水，必要时清洗，勿接触热水、乙醇；夜间不戴；每半年或1年复诊。（四）修复体戴入后的问题及处理1.固定义齿：（1）基牙疼痛：可能的原因有早接触（调合），牙周膜损伤（触点紧，共同就位道偏差，可自行消失），牙髓炎（拆除后RCT），继发龋（拆除），电位差，基牙受力过大（重新设计）。（2）龈炎：粘接剂未去净，菌斑附着（边缘不密合，轴面外形不正确、自洁差），牙龈受压，触点不正确。这些问题都要重新修复，除了粘接剂。（3）固定桥松动：一般都要先拆除后分析。可能的原因有：基牙负荷大；固位力不够；预备外形差；固位体与基牙不密合；继发龋。（4）固定桥破损：瓷层或树脂层牙面破损（早接触，金瓷结合），连接体折断（连接体强度低），合面破损（合面预备少等），固位体、桥体变色（时间，透色）。除了桥体可树脂修补，其他都要拆除重做。2.可摘局部义齿：（1）疼痛：基牙痛，若戴不戴都痛是基牙疾病，若戴上痛需调合、调整卡环等。软组织痛，找出过长过锐边缘、基托组织面小瘤等，或尖牙唇侧、上下颌隆突、上颌结节颊侧、内斜嵴等处的骨嵴骨尖倒凹。合支托折断，连接体压迫牙龈，早接触等也可导致疼痛。（2）固位不良：翘动，或者上下颌易脱落。弹跳：卡环臂尖未入倒凹。翘动、摆动、上下动：卡环体与基牙不贴合、间接固位体放置不当、卡环无固位、支托卡环形成支点。基托不密合、边缘封闭不好：应重衬。基牙牙冠小或倒凹小：增加或磨改基牙。人工牙排列不当：如排前牙覆合大、前伸时翘动；后牙排在颊侧。基托伸展过长：影响唇颊舌、系带活动。（3）咀嚼功能差：合面过小，无咬合，ICP、垂直距离异常。可加高咬合，加大合面，增加排溢道、牙尖斜度，增加基牙、基托。（4）摘戴困难：卡环过紧，基托倒凹区缓冲不够，患者摘戴错误。（5）食物嵌塞：基托与牙龈黏膜，卡环与基牙，基托与牙之间嵌塞。不利倒凹无法利用、难以消除，需要患者清洁。基托调改过多，可自凝衬垫。（6）发音不清：舌活动受限，需要患者适应练习。基托过厚、排牙偏舌可调改。（7）咬颊咬舌：缺牙后颊软组织进入缺牙间隙，可加大后牙覆盖、调磨锐尖、加厚基托推颊。咬舌多因排下后牙偏舌或合平面过低。（8）恶心，唾液增多：恶心一般因上颌后缘过多过厚或不贴合造成，可磨改或重衬。唾液增多、味觉减退需习惯。（9）咀嚼肌、颞下颌关节不适：垂直距离过高过低，应调合或重新确定垂直距离。（10）外观：合理要求可重做，过分要求需解释。3.可摘局部义齿的修理：（1）基托折裂折断：基托薄、有气泡，应力区未加强，不密合，咬硬物，摔落，都能造成折裂折断。小的折裂，502固定，组织面灌石膏模型，自凝粘固；折断+缺损大或不能对合复位、但能在口内稳定就位时，可戴入口内取印模、灌模后粘接修补，比如裂缝可直接在组织面灌石膏，磨除裂缝两侧少量树脂，自凝粘固。（2）卡环支托折断：一般因预备不够，卡环支托过细。先检查预备量，然后磨除残留的卡环支托、连接体，用蜡暂封，戴入口内取模，将义齿翻到模型上，做好卡环支托后自凝粘固。（3）人工牙折断、脱落、增添：磨除牙冠、舌侧基托，保留唇侧龈缘基托，磨改人工牙盖嵴部或预备固位倒凹，自凝固定，注意少暴露自凝树脂。（4）咬合降低：义齿磨耗或义齿下沉。若息止合间隙大应重新排牙。（5）重衬：牙槽骨吸收，基托与组织面不密合、翘动，需重衬。间接法：组织面放印模材料，口内取闭口印模，灌石膏后将义齿印模、模型装盒装胶。结合紧密，时间稍长。直接法：组织面磨除一层，在余留牙、牙槽嵴涂少量凡士林分离剂，棉签蘸少量单体到组织面，调自凝至粘丝早期涂到组织面，戴入口内自然咬合，检查卡环，边缘整塑，未完全硬固时取出，磨去倒凹、抛光。可放入温水中加速硬固。四、牙列缺失（一）病因及影响1.牙列缺失的病因及影响：牙列缺失指上颌或下颌牙列全部缺失，多见于老年人，病因常见龋病、牙周病，其他有全身病、外伤、不良修复体、遗传病等。牙列缺失影响患者咀嚼，造成患者面容改变（苍老面容，如面下1/3变短、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂），影响发音，长期引起牙槽嵴、黏膜、颞下颌、咀嚼肌、神经系统改变。2.牙列缺失后的组织改变：（1）骨组织：牙周膜成骨能力、神经感受消失，牙槽骨代谢下降，牙槽突形成牙槽嵴，牙槽嵴的吸收慢性进行性不可逆。牙槽嵴的吸收速度与缺牙原因、缺牙时间、骨致密程度、牙槽嵴受力、全身状况有关。牙周病导致的缺失，吸收明显；拔牙后3m内牙槽嵴变化最大，6m后牙槽窝愈合、吸收速度下降，2y后吸收速度稳定为0.5mm/年；上颌向上向内吸收，下颌向下向外吸收，导致上颌弓缩小、下颌弓增大；下颌牙槽嵴受力面积约上颌的一半，导致下颌吸收速度为上颌3-4倍；全身状况差、营养不良、骨质疏松者吸收快，一般绝经女性、糖尿病等常伴骨质疏松；不良修复体导致的应力集中也可加快吸收。牙槽嵴吸收少时形态尚丰满；吸收多时主要沿唇颊舌斜形吸收，呈刃状牙槽嵴；大量吸收时牙槽嵴低平，严重者切牙乳突、颧突、颏孔、下颌隆突、外斜嵴平齐牙槽嵴，腭穹隆变浅，下颌牙槽嵴甚至低于口底，全口义齿修复不佳。Atwood对于牙槽嵴吸收的分类：一级：牙槽嵴少量吸收，形态丰满；二级：高度降低，刃状；三级：高度明显降低，牙槽嵴低平；四级：吸收至基骨，牙槽嵴凹陷。（2）软组织：退行性、增龄性变，如咀嚼黏膜变为被覆黏膜（变薄、失角化、弹性差、黏膜下层疏松，敏感、易损易痛），肌肉松弛，味觉减退，唾液减少，舌体肥大。（二）治疗设计和方法选择1.无牙颌的解剖标志和功能分区：（1）无牙颌牙槽嵴：牙列缺失后牙槽突吸收改建形成的骨嵴称无牙颌牙槽嵴或剩余牙槽嵴，骨皮质+骨松质，上面覆盖咀嚼黏膜（附着黏膜）、被覆黏膜。（2）硬腭：附着黏膜，在腭中缝等骨隆突处较薄、承力小。硬腭中缝两侧的水平部分+上颌牙槽嵴提供全口义齿主要的支持。（3）上无牙颌的解剖标志：上唇系带：口腔前庭，原上1近中交界的延长线上，牙槽嵴唇侧至上唇黏膜之间的黏膜皱襞，内有结缔组织纤维连接口轮匝肌、颌骨，可移动。上颊系带：上颌两侧前磨牙颊侧，内有纤维连接口轮匝肌、颊肌，牙槽嵴向侧后呈扇形，一条或多条。颊系带将口腔前庭分为唇侧前庭（前弓区）和颊侧前庭（后弓区）。颧突：上颌颊系带远中，6颊侧根方的骨性突起，是上颌骨颧突根部。表面黏膜薄，易压痛。上颌结节：上颌牙槽嵴两侧远中的圆形骨突，需要基托覆盖，包括颊侧前庭沟底。一些患者上颌结节颊侧倒凹，影响就位；一些患者上颌结节下垂、后部上下牙槽嵴顶距离小。切牙乳突：上颌腭中缝前端，上1腭侧，卵圆形组织突起。下方切牙孔内通过鼻腭NAV，基托在此处应缓冲。一般切牙乳突中点前8-10mm为上1唇面，上3牙尖顶连线经过切牙乳突中点，因此可作为排牙参考，但是考虑到牙槽嵴吸收，上3排牙时牙尖连线应在切牙乳突后缘。腭皱襞：硬腭前部，致密纤维结缔组织形成的不规则波浪横嵴，可辅助发音。上颌硬区：又称腭隆突、上颌隆突，20%患者硬腭中部的腭中缝骨质隆起。表面黏膜薄，易压痛，基托需缓冲。若过大呈结节状可手术。腭小凹：软硬腭结合处稍后方，中线两侧，内有黏液腺导管开口。基托后缘应在腭小凹后2mm处。颤动线：发“啊”音时软腭颤动，是软硬腭分界。具体分类，前颤动线是软硬腭交界（约翼上颌切迹与腭小凹连线），后颤动线是软腭腱膜与软腭肌结合处。前后颤动线之间为后堤区，黏膜活动度介于软硬腭之间，常用于基托封闭。后堤区的形态分为3类，一：腭穹隆高，后堤区窄，不利固位；三：腭穹隆平，后堤区宽，利于固位；二：介于一、三之间。翼上颌切迹：又称翼突切迹，在上颌结节后方，蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，呈切迹状。是后弓区的后缘，上颌总义齿两侧后缘界线。翼下颌韧带：蝶骨翼突到磨牙后垫后缘内侧。大张口时绷紧，上端在翼上颌切迹内侧，下端在磨牙后垫上缘内侧。基托在此不宜伸展。（4）下无牙颌的解剖标志：下唇系带：类似上唇系带，稍短小，可1或多条。下颊系带：类似上颊系带，1-3条，向后外，活动度大。颊棚区：下颌后弓区，边界为近中的颊系带、远中的磨牙后垫和颊角区、外侧外斜嵴、内侧牙槽嵴。牙槽嵴吸收后颊棚区平坦宽阔，表面骨皮质厚、能承担较大合力。远中颊角区：颊棚区后方，磨牙后垫颊侧，对应咬肌前缘。此处基托应避让咬肌。磨牙后垫：下颌牙槽嵴远端的黏膜软垫，圆形、卵圆形或梨形，无角化，含唾液腺。基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部。取印模时易变形。位置稳定，可用于确定合平面、排牙（下6合龈高度为磨牙后垫的1/2，下7在磨牙后垫前，磨牙后垫颊舌面与下3近中面形成的三角形应包括下后牙舌尖）。舌系带：口底前部中线处，扇形，活动度大，基托应避让。舌下腺：舌系带两侧。舌下腺随下颌舌骨肌而运动，应避让。下颌隆突：部分患者下颌骨舌侧在前磨牙根部附近的骨性隆突。过大者可切除。下颌舌骨嵴：又称内斜嵴，易压痛。下颌舌骨后窝：内斜嵴的下后方，后外侧为咽上缩肌、翼内肌、颞肌肌腱，后内侧为腭舌骨肌、舌侧，下方为下颌舌骨肌后缘、咽上缩肌、颌下腺。舌骨后窝是下颌基托后缘边界，典型的舌侧基托因绕过内斜嵴到舌骨后窝而呈S形，其内的基托可抵抗向前脱位。（5）无牙颌的功能分区：主承托区：上下牙槽嵴顶+硬腭水平部分（除上颌隆突）。此区为咀嚼黏膜。若下颌牙槽嵴呈刃状或索条状时就不应作为主承托区，而应以颊棚区作为主承托区。副承托区：牙槽嵴的唇颊、舌腭侧斜面。与主承托区无明显界限。可抵抗义齿水平力。边缘封闭区：义齿边缘接触的软组织，包括前庭沟底、唇颊舌系带附着处、下颌舌侧口底转折处、上颌后堤、磨牙后垫。无法承力，应紧密贴合、形成负压。缓冲区：骨性隆突部位，如上下颌隆突、上颌结节颊侧等；以及切牙乳突这种无法承力的部位。（6）义齿间隙和义齿表面：义齿间隙：口腔容纳义齿的潜在空间。牙槽骨越吸收则义齿间隙越大。义齿表面：组织面，基托与组织接触面，下面的组织是承托区；咬合面，牙列咬合接触面，人工牙应ICO；磨光面，与唇颊舌软组织、肌肉接触的表面，利用得当可帮助固位、抵抗侧向力。2.全口义齿的固位和稳定：固位指义齿抵抗垂直向脱位的能力，稳定指抵抗水平、转动力，固位是稳定的前提。（1）全口义齿的固位原理：固位力包括吸附力，表面张力，大气压力，肌肉作用力。吸附力：分子之间的吸引力，包括附着力（不同分子之间）和内聚力/黏着力（同种分子之间）。全口义齿中，基托与组织面有薄层唾液，产生吸附力。吸附力的大小和基托与黏膜的密合及接触面积、唾液黏稠度（越黏稠越吸附）有关。表面张力：唾液分子之间的吸引力还可产生表面张力，表面张力可抵抗空气分子进入，基托与组织面的间隙越小则表面张力越大。大气压力：边缘封闭、表面张力使空气无法进入间隙，形成负压。肌肉作用力：磨光面接触唇颊舌肌，可对抗、将义齿固定在一定位置；磨光面还可形成凹斜面，使唇颊舌肌盖压住基托。（2）影响全口义齿固位的因素：颌骨解剖形态：颌弓长宽，牙槽嵴高宽，腭穹隆形态等。承托区黏膜性质：黏膜肥厚或过薄不利于基托贴合。唾液：唾液量和黏稠度。边缘伸展：基托边缘应在不影响周围组织活动的前提下尽量伸展，保持边缘封闭。（3）影响全口义齿稳定的有关因素：尽量避免侧向力产生。颌骨解剖：颌弓宽大，牙槽嵴高宽，腭穹隆深，更易稳定。上下颌弓关系：上下颌弓无前突后缩，后部宽度协调。承托区黏膜厚度：承托区黏膜厚度适宜，活动度小；上颌隆突等部位需要缓冲。人工牙排列与咬合：唇颊肌向内力与舌肌向外力应大致相当，该位置称为中性区。人工牙还需排在牙槽嵴顶以防翘动，平分颌间距离；形成横纵合曲线，有稳定的ICO。颌位关系：做义齿前先确定颌位关系，避免咬合偏斜、早接触、合干扰。磨光面形态：磨光面形成凹斜面，有利于唇颊舌肌固位稳定。3.单颌全口义齿：单颌全口难于上下全口。（1）单颌全口修复的问题：无牙颌支持组织负荷大：天然牙与无牙颌能耐受的合力约6:1，因此单颌全口的牙槽嵴易吸收。另外单颌牙列缺失后牙槽骨吸收快，与对颌不匹配，排牙常无法排在牙槽嵴顶。固位与稳定：单颌全口的固位力不如对颌天然牙。另外全口义齿需要做平衡合加强固位，对颌天然牙难以平衡合。排牙无法排在牙槽嵴顶也会影响。最后，患者天然牙存在常导致保持原有咀嚼习惯，不利于固位。（2）单颌全口修复要点：天然牙调合：磨改过高过锐的牙尖边缘嵴、伸长牙，修复低位牙。对颌缺牙较多、余留牙磨损多时，可做覆盖义齿。排牙与咬合：为了接近平衡合，前牙覆合应减小（前伸平衡），后牙尽量在牙槽嵴顶上、必要时可反合。还可调改后牙合面形态，扩大ICO时的移动范围、减小侧向合力。控制咬合力：人工牙减数减径，降低牙尖斜度，充分扩展基托来分散合力。增加基托强度：腭侧金属基托或金属网以预防折断。增加人工牙强度：人工牙对上天然牙时磨耗快，可选高强度的硬质树脂、金属合面牙。4.种植覆盖全口义齿：（1）特点：在无牙颌植入植体，上部放置切削杆、套筒杆等固位装置。下颌的覆盖义齿至少2个植体，上颌至少4个。植体+全口可加强固位稳定，减少压痛等。（2）全口与种植覆盖全口的选择：种植覆盖义齿应优先介绍，其特点有：价格昂贵，制作周期长，随访要求高；患者常伴系统疾病；根据患者口腔条件选择设计。（三）治疗步骤1.口腔检查和治疗前准备：（1）问诊：评估患者心理、精神、全身情况，经济状况，问诊需要注意：患者的主观要求；既往治疗史；年龄、性别、全身健康；性格、心理情况；社会背景。（2）口颌系统检查：颌面部检查：面部形态，包括颌面对称、比例，唇丰满度、上唇长短，正面、侧面脸型；下颌运动与关节，包括开口偏斜、困难，习惯性下颌前伸，关节弹响，关节肌肉疼痛。口内检查：牙槽嵴情况，骨嵴结节；黏膜厚度，有无松软充血等；系带肌肉附着是否接近牙槽嵴；腭穹窿深度；上下颌弓长度、宽度、形态；舌体大小位置（无牙颌常见舌后缩，舌尖与下前牙之间大量唾液不利封闭，对下颌后牙产生侧向力）；唾液分泌；旧义齿存在的问题。（3）修复前的外科处理：牙槽骨整形术：骨尖、嵴、突、倒凹，可手术切除。拔牙后，最佳修整时间是1m。上颌结节修整：上颌结节颊侧突出（只切一侧）或者下垂时。下颌隆突修整：略。唇颊沟加深：略。唇颊舌系带成形：系带附着点过于接近牙槽嵴顶时。切除炎性增生：如缝龈瘤，长期戴动度大的义齿，对上颌唇侧前庭沟底刺激导致瘤状增生；松软牙槽嵴，多见于前部（轻者应在取模时避免受压变形）。（4）非外科治疗：支持组织修整：基托组织面用暂时软衬或组织调整材料重衬、可适当扩大，压迫处调磨；停戴旧义齿；取印模前用手指、牙刷按摩刺激承托区。旧义齿咬合调整：颌位关系偏差大时，用自凝等暂时恢复垂直距离、ICP。颌面肌肉训练：通过有意识的下颌运动训练，松弛、协调肌肉，消除紧张。2.无牙颌的印模和模型：（1）印模：印模要求：密合，对松软牙槽嵴处防止受压变形；适当伸展，边缘圆钝、厚2-3mm；边缘整塑；保持稳定直到凝固。印模范围：上无牙颌，唇颊侧到唇颊系带、前庭黏膜皱襞，后边到翼上颌切迹、后颤动线（腭小凹后2-4mm）；下无牙颌，唇颊侧一样，后缘盖过磨牙后垫，舌侧到舌系带、口底黏膜皱襞、下颌舌骨后窝。印模分类：根据不同标准，分为一次、二次；开口、闭口；解剖式、功能式。二次印模的步骤：调整椅位；选择托盘（无孔托盘）。方法一：印模膏在60-70℃水中软化，在托盘上手指压成牙槽嵴的凹形；入口就位；边缘整塑，分被动、主动整塑（闭口吮吸-唇颊侧边缘，舔上唇、口角-舌系带、口底黏膜皱襞，闭口咬合-远中颊角区，侧方-上颊后部），可分段整塑；均匀刮除1-2mm，切牙乳突、骨嵴处多刮，得到个别托盘、初印模；冷水冲洗，藻酸盐取模、边缘整塑；取下时注意此时气密好，应向印模边缘吹气、水脱位。方法二：得到初印模后灌石膏，石膏上做树脂个别托盘。得到石膏后，在前庭沟底、下颌舌侧黏膜皱襞沟底画虚线，上颌后缘到腭小凹后4mm，下颌后缘盖过磨牙后垫，此虚线向内2mm画实线即个别托盘边缘；缓冲区涂蜡或粘金属箔片，填倒凹，涂藻酸盐分离剂；以2mm厚的专用自凝树脂（或者光固化，有怪味、片状的那种）铺在石膏上裁剪，在前部添加手柄，固化后打磨边缘；上印模膏，边缘整塑；取终印模，边缘整塑。（2）模型：硬石膏灌制，最薄处至少10mm，边缘宽3mm，包过印模边缘外侧3mm。灌制法有围模法、二次法。围模法：缓慢自来水冲洗唾液（或撒石膏粉），吸干；终印模外侧边缘下方3mm粘固直径3mm的蜡条，下颌舌侧加基托蜡片、平齐印模后缘；印模组织面向上，外侧用基托蜡片围成圆筒封闭，印模组织面最高处距圆筒上缘至少10mm；石膏灌，从高向低流+振荡，灌满圆筒、至少10mm厚；硬固后去除围模，放在60-70℃热水软化印模膏后取下石膏。二次法：在印模边缘外侧下方3mm处画线，灌石膏到画线处，加至合适厚度，保持表面凹凸不平，印模组织面朝上硬固；印模组织面朝下，加石膏，宽3mm、厚10mm；硬固后热水软化印模膏，取模型。模型修整：底面平行于合平面，厚度至少10mm；边缘高于前庭沟底3mm，宽3mm；侧面平滑连续、垂直于底面；下颌舌侧高于舌侧黏膜皱襞3mm；在前部、后部作3点定位。后堤区：义齿后堤区要封闭固位。后堤区的制做有两种，一是：取印模时加压。二是：模型修整，如在石膏上腭小凹后2mm连两侧翼上颌切迹，做深1-1.5mm的V形切迹，沿切迹向前5mm内从后向前做渐浅刮除；或者在口内确定后画线、终印模转移到模型。3.全口义齿确定颌位关系、上合架：（1）垂直颌位关系：即确定垂直距离。垂直距离指ICO时鼻底至颏底距离（面下1/3距离）。需用合托（基托+合堤），方法包括：下颌姿势位法：姿势位时距离减2-3mm。垂直距离等分法：发际、眉尖、鼻底、颏底四点3等分，或者外眦到口角=垂直距离。此法只作为参考。外形观察法：观察上下唇、口角、鼻唇沟和颏唇沟。若垂直距离过高，患者面下1/3增大，上下唇张开，或者闭合时颏唇沟浅、颏部皱缩（肌肉用力），牙槽嵴受压吸收，说话进食时义齿碰撞、易脱位；垂直距离过低，面下1/3减小，唇红变窄，口角下垂，鼻唇沟浅，颏前突，息止合间隙增大，咀嚼效能低。（2）水平颌位关系：即确定ICP，髁突位于关节凹的最上位。方法包括：哥特式弓（Gothic arch）描记：上下合托+描记板+描记针，前伸、侧方时出现^图形，描记针指向顶点时有正中关系位。直接咬合：用合堤+记录材料，让患者稍后退咬合。如①卷舌后舔，在暂基托后缘中线粘一小球。舌向后上牵拉舌骨，舌骨带下颌舌骨肌使下颌后退、髁突就位。②吞咽咬合，下颌升肌固定。③后牙咬合。④肌肉疲劳，保持下颌前伸至肌肉疲劳，此时易退回ICP。肌监控：电极贴在耳垂前方上下4cm2范围内，通电后咀嚼肌收缩，然后用直接咬合法。（3）记录颌位关系：合托（基托+蜡堤），同时确定合平面、唇面标志线。制做合托：基托分暂基托、恒基托。暂基托最终用热凝树脂替换，常用基托蜡、自凝树脂、光固化树脂，用基托蜡时最好埋钢丝加强度；恒基托是最终义齿基托的一部分，更密合但热处理时易变形。合堤制做，注意上合堤前部高20-22mm，往后降低，上颌结节处16-18mm，唇面至切牙乳突8-10mm；下合堤平行于牙槽嵴。合堤前部宽5mm，后部10mm。放入口内观察丰满度，修整合堤，最终合平面前部在上唇下缘下方1-2mm、与瞳孔连线平行，合平面后部平行于鼻翼耳屏线。确定垂直距离：患者目光平视，用上文介绍的方法确定垂直距离。确定ICP：上合堤后部切出2条不平行的V形沟，深3mm，表面涂分离剂，下合堤在尖牙后的合平面切除2mm厚，用前文的方法确定ICP，合堤间加石膏或咬合硅橡胶确定合托关系后取出。验证：对髁突、颞肌触诊，观察合托是否稳定无翘起。唇面标志线：确定颌位关系后口内在合堤上确定标志线，包括中线（面部中线）、口角线（与合平面垂直）、唇高线唇低线（微笑时上下唇缘位置）。上合架：简单合架只能ICO，平均值合架的髁导斜度固定，最好用半可调合架。首先面弓转移（上颌骨与颞下颌关节的关系），用外耳道经验轴点，然后确定髁导斜度（前伸时髁突在关节凹内向前下运动的路径为前伸髁导，前伸髁导与眶耳平面成角为前伸髁导斜度，髁槽与水平面。侧方髁导指非工作侧，髁槽与矢状面）。另外有Hanau公式，侧方髁导=（前伸髁导/8）+12。4.全口义齿排牙、试蜡型：（1）选择人工牙：瓷牙、树脂牙。对前牙，利用标志线：口角线为6个上前牙宽度，唇高线至合平面为上1的切2/3，唇低线至合平面为下1切1/2。然后根据面型、术前照片选择牙。对后牙，可分解剖式牙（牙尖斜度33-30°，咀嚼效率高、侧向力大）、半解剖式牙（牙尖斜度20°）、非解剖式牙（有窝沟无牙尖）。颜色方面参考年龄、性别、肤色、患者意见。（2）排牙原则：美观原则：弓型、面型、前牙唇面一致；上唇丰满，包括上1唇面至切牙乳突中点8-10mm，年轻人上3牙尖顶连线通过切牙乳突中点，老年人则平后缘，上3唇面距离腭皱襞侧面10.5±1mm，上前牙切缘露出2mm、老年人可适当减少；选择颜色，参考患者意见。组织保健原则：不妨碍唇颊舌肌活动，在中性区；合平面平行于鼻翼耳屏线，处于舌侧外缘最突处、便于运送食物；后牙功能尖在牙槽嵴顶，如果牙槽嵴吸收也应尽量保证合力垂直传至牙槽嵴，另外合力较大处放在牙槽嵴最低处以减少翘动；前牙浅覆盖覆合，ICO时不接触；与天然牙不同，全口义齿需要保证对刃合时后牙每侧至少一点接触，侧方合时工作侧组牙接触、非工作侧至少一点接触；减少不稳定因素，如适当降低非功能尖。咀嚼功能原则：ICO，增大接触面积。（3）排牙的具体方法：画标志线的延长线：包括中线，口角线，切牙乳突中点的横线，后部牙槽嵴顶连线，磨牙后垫前缘垂直于牙槽嵴顶连线，磨牙后垫1/2高度水平线，在基底侧面画与牙槽嵴顶距离相等的连线。排前牙：上1，中线两侧，切缘平合平面，颈部微向远舌倾斜，唇面平行于合堤。上2，切缘高于合平面0.5-1mm，颈部比上1更向远舌倾斜，唇面稍向远中旋转、平行于合堤。上3，牙尖平合平面，颈部稍向远中倾斜，近远中倾斜程度在上1、2之间，唇面向远中旋转、平行于合堤。下1，切缘高出合平面1mm，颈部微向舌侧倾斜，近远中向直立，覆盖1-2mm。下2，切缘高出合平面1mm，唇舌向直立，颈部微向远中倾斜，覆盖1-2mm。下3，牙尖高出合平面1mm，颈部向远唇倾斜，覆盖1-2mm。排后牙：尽量使功能尖在牙槽嵴顶。上4，颊尖平合平面，舌尖高于合平面1mm，颈部微向颊侧倾斜。上5，长轴垂直，颊舌尖平合平面。上6，颈部微向近腭倾斜，近舌尖平合平面，近颊、远舌尖高于合平面1mm，远颊尖高于合平面1.5mm。上7，颈部比上6更向近腭倾斜，近舌尖高于合平面1mm，近颊尖2mm，远颊尖2.5mm。排完上颌后检查补偿曲线、横合曲线。对于下颌，保证覆合覆盖、ICO，另外要求：中央窝位于下3牙尖与磨牙后垫中心连线上；使上下颌平分颌间距离，参考合堤平面、基底侧面平行于牙槽嵴顶的连线；下6合面平齐磨牙后垫高度的1/2，下7合面则2/3；小张口时下后牙合平面平舌侧缘，便于舌头运送食物；后部牙槽嵴宽度不协调，且上下颌牙槽嵴顶连线与水平面成角<80°，则后牙应排反合（即上下颌后牙上下左右交叉排列）。平衡合：对于全口义齿，平衡合需要保证正中合、非正中合时上下颌相关牙都能接触，以固位稳定。ICO：略。前伸合：对刃合到ICO的过程中，前后牙都有接触。其中后牙可分三点接触、多点接触、完全接触。侧方合：工作侧、非工作侧后牙都有接触。影响平衡合的因素有5个：髁导斜度：合架上髁槽与水平面交角。切导斜度：等于切道斜度，切导盘与水平面成角。补偿曲线曲度：全口义齿中仅指上颌两侧3-7凸向下。牙尖斜度及牙尖高度：前伸运动时，下后牙颊尖的近中斜面与上后牙颊尖的远中斜面接触，该牙尖斜面（又称牙尖工作斜面、平衡斜面）与各自牙尖底的交角称牙尖斜度，从牙尖顶到牙尖底做垂线得高度称牙尖高度，二者正相关。定位平面斜度：上1近中切角到上7颊尖顶相连的三角平面为定位平面，其与眶耳平面成角为定位平面斜度。根据同心圆学说，髁导斜度与切导斜度负相关，补偿曲线曲度、牙尖斜度、定位平面斜度间负相关，髁导斜度或切导斜度与其余任一因素正相关。（4）全口义齿试蜡型：检查基托：基托有无翘动扭转，边缘伸展，面部丰满度。验证颌位关系：对于垂直距离，戴入后观察面部比例、口唇闭合、软组织形态、息止合间隙、最大开口度、说话时有无碰撞。对于正中关系，检查ICO时尖窝交错、有无早接触干扰合。若患者确定颌位时下颌前伸，试蜡型时下颌会后退，表现开合，轻时调改牙尖，重时重做。若确定颌位时偏向一侧，试蜡型时偏向另一侧，表现中线不一致、一侧覆盖大、另一侧覆盖小或反合，先排除疼痛再重做。然后检查髁突的撞击力度，检查颞肌收缩力度。检查排牙与美观：形状大小，位置中线，合平面，切端龈缘，丰满度，笑线，覆合覆盖，平分颌间距离，下合平面与舌侧缘，排牙是否在牙槽嵴顶，是否干扰唇颊舌肌，有无翘动、旋转、摆动、下沉。发音检查：唇音：B、P不清晰，表明前牙唇舌向位置或唇侧基托厚度异常。唇齿音：F、V时上1接触下唇干湿线，检查上前牙高度。舌齿音：Th，上前牙偏唇或覆盖过大。舌腭音：D、T，前牙唇舌向位置，上腭侧基托过厚。齿音：S、Ch，前牙唇舌向位置，覆盖，垂直距离，排后牙偏舌，舌侧基托过厚。哨音：说话时出现哨音，表明上颌义齿在前磨牙处狭窄，上前牙舌面、腭侧基托面过于光滑。5.全口义齿初戴：（1）义齿就位：就位前手指确认组织面无瘤子。（2）检查基托：检查密合，翘动，一般翘动多为上下颌隆突未缓冲或印模不准。检查基托边缘尤其是系带处，磨光面形态。（3）检查颌位关系：同试蜡型时。（4）检查咬合关系，选磨调合：确认平衡合。调合的注意如下：调合可口内或合架调合，口内的活动度大、可重复性差，因此最好上合架调合，方法一是热处理后保持模型与义齿不分离，利用咬合记录上合架，此时调合可去除制做蜡型、装胶的误差，但无法去除确定颌位关系、面弓转移的误差；方法二是重新取颌位关系。早接触指ICO时个别牙尖接触，合干扰指侧方、前伸时个别牙尖接触，低合指个别牙尖不接触。调合需要注意：保持垂直距离；保持牙尖斜度；少量多次调合（原地点重现），一次只调一个点。对于正中早接触：可分为支持尖早接触、非支持尖早接触。按照BULL法，支持尖早接触，结合侧方合的非工作侧（平衡侧），若早接触的支持尖在侧方合平衡侧时也有合干扰则调支持尖，若无干扰则调对合的中央窝、边缘嵴；非支持尖的早接触则调非支持尖。对于侧方合干扰：尽量调非支持尖，对于支持尖尽量只调斜面、不调牙尖顶。前牙的合干扰避免降低前牙高度，也只磨斜面。对于前伸合干扰：同时有BULL、DUML法则，即调上颊尖远中斜面、下舌尖近中斜面，对前牙调上前牙舌面、下前牙唇斜面（勿降低）。（5）戴牙指导：初期可能异物、恶心、发音不清等，要有心理准备，多戴在口内练习。长期缺牙未修复者可能有偏侧或前伸习惯，初期咬不到ICO，需要帮助患者寻找；习惯舌后缩者不利下颌义齿固位，需要多舔下前牙舌侧。食物先软后硬，习惯后吃一般食物。进食后取下义齿冲洗、刷洗，睡觉时摘下，不戴时用义齿清洁剂浸泡。每天最少刷1次，最好每次饭后刷洗。勿摔坏。不适就诊时，口内戴上义齿就诊（至少30min），便于医生找到问题。（四）修复体戴入后的问题和处理1.疼痛：（1）硬组织压痛：在黏膜较薄处，如骨尖骨嵴，上下颌隆突，上颌结节颊侧，组织倒凹，内斜线等黏膜较薄处。可缓冲处理，即砂石磨除少许该处基托，形成空隙。（2）基托边缘：基托伸展过长或边缘过锐，多见于系带、移行皱襞处。若上颌义齿后缘、下颌义齿远舌侧缘过长，常见咽痛。处理方式是磨短、圆钝。（3）调合：早接触、合干扰导致合力分布不均，牙槽嵴上见弥散发红。如果是牙槽嵴顶，多为早接触；牙槽嵴斜面多为合干扰。调合。（4）不稳定：翘动、摆动、下沉、旋转造成多处压痛破溃，原因多样，如边缘伸展过长、排牙错误、颌位关系错误、合干扰等。（5）下颌牙槽嵴广泛压痛：另有面颊酸痛、上腭灼烧感，不能长时间戴假牙。多由于垂直距离过高或夜磨牙。重排牙或重做。2.固位不良：（1）息止合时脱落：基托不密合或边缘伸展不足。重衬或加长边缘。也可能是上颌前弓区的松软牙槽嵴误取压力印模，重做。（2）息止合可，但张口、说话、呵欠脱位：可能是基托边缘过长、过厚，影响唇颊舌肌、系带活动，排牙未在牙槽嵴顶，磨光面外形不好。（3）咀嚼时脱位：合不平衡。也可能是下颌磨牙后垫处过于向上伸展、碰到上颌义齿，或合平面过低、前伸时上下颌义齿后缘碰撞。3.发音障碍：见前文试蜡型时的发音检查。4.恶心：可能是上颌后缘伸展过长或基托不密合或过厚，上下颌前牙接触、后牙不接触（翘动刺激黏膜），下颌远舌侧基托挤舌。5.咬颊舌：缺失太久，颊、舌占位。常可自行改善，必要时加厚颊侧基托。后牙覆盖过小导致咬颊时，可调上后牙颊尖舌斜面、下后牙颊尖颊斜面；咬舌调上后牙舌尖舌斜面、下后牙舌尖颊斜面。6.咀嚼功能差：接触面积小，尖窝不明显，垂直距离低。7.心理因素：解释活动义齿无法完全恢复到天然牙。8.全口义齿的修理和重衬：（1）基托折裂折断：常因不慎掉落、合力不平衡。若合力不平衡，修理后需调合。对于唇颊侧基托折断：若仍可对齐，用502粘固，灌石膏，硬固后磨去断裂线两侧，涂分离剂，在石膏上用固化塑料修理；无法对齐时，可石膏上直接补塑料或常规热处理。对中切牙附近折断：同唇颊侧基托折断的处理。（2）人工牙折断脱落：对塑料牙，将人工牙及舌侧基托磨除，保留唇颊侧以利美观；对瓷牙，在折断牙周围加热塑料、蜡刀撬出，或者从舌侧用裂钻。选择人工牙，热处理。（3）全口义齿重衬：直接法：义齿刷干净，组织面均匀磨去1mm、呈粗糙面，非组织面上分离剂，组织面及周围边缘上单体，患者口腔黏膜涂分离剂，将黏丝期塑料放在组织面戴入口内，引导ICO，稍硬时取出，去除多余塑料，泡在60-70℃水中加速固化，边缘、表面磨光，口内检查。间接法：适用于基托边缘短，组织面不吻合面积大，患者过敏。义齿刷净，均匀去除1mm，弹性印模材料放入组织面，戴入口内，ICO，主动整塑，取出后直接装盒装胶。自凝软衬材料重衬：自凝软衬材料是柔韧、弹性的高分子材料，与基托连接牢固，刺激性小、可口内直接重衬，适用于刃状、薄黏膜患者。缺点是不能抛光，时间长了易老化。
零、其它 一、口腔黏膜感染性疾病 （一）口腔单纯疱疹 （二）带状疱疹 （三）手足口病 （四）球菌性口炎 （五）口腔念珠菌病 二、口腔黏膜变态反应性疾病 （一）获得性血管水肿 （二）药物过敏性口炎 三、口腔黏膜溃疡类疾病 （一）复发性阿弗他溃疡 （二）创伤性溃疡 四、口腔黏膜大疱类疾病 五、口腔黏膜斑纹类疾病 （一）白斑 （二）口腔扁平苔藓 六、唇舌疾病 （一）慢性非特异性唇炎 （二）口角炎 （三）地图舌 （四）沟纹舌 （五）舌乳头炎 七、艾滋病、性传播疾病的口腔表征 （一）艾滋病 （二）梅毒本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。零、其它因过硬的橡皮奶嘴反复摩擦婴儿上腭翼钩处黏膜所致的溃疡，称Bednar溃疡；儿童过短的舌系带和较锐的新萌出下颌切牙切嵴摩擦所致的舌腹溃疡，称Riga-Fede溃疡；斯-约综合征，重型多形性红斑黏膜病，口腔及身体各处黏膜受损。一、口腔黏膜感染性疾病（一）口腔单纯疱疹单纯疱疹病毒HSV导致的皮肤黏膜病。簇集性小水疱，自限性、易复发。分布广，感染率高。1.病因：双链DNA病毒，球形二十面立体，核衣壳外被膜、包膜，DNA长152kb左右，嗜神经特性，可通过细胞间桥直接扩散，使感染细胞融合为多核巨细胞。在神经元细胞潜伏、易复发。HSV分1和2型，HSV-1主要感染口腔面部、腰以上皮肤黏膜及神经系统，飞沫、唾液传播；HSV-2主要是腰以下、生殖器，性传播。也可胎盘或产道传播。HSV进入人体后造成原发感染，只有10-15%患者表现出症状。原发感染后大部分病毒被清除，少部分无症状潜伏在神经节的神经细胞中，HSV-1为三叉神经节、颈上神经节、泪腺唾液腺，HSV-2为骶神经节。机体发生变化时病毒活化繁殖，疱疹复发，而抗体作用有限。2.临床表现：（1）原发性疱疹性龈口炎：指少数原发感染表现出口腔症状，儿童多见，接触疱疹患者后潜伏期4-7d，然后发热头痛、肌肉疼痛、淋巴结肿大等，1-3d后口腔黏膜广泛充血水肿，附着龈、龈缘急性炎症，口腔黏膜可见成簇小水疱、尤其是角化良好的部位（邻近乳磨牙、前磨牙的上颚、龈缘），针头大小，水疱易破溃成不规则糜烂面，继发感染形成溃疡，患者疼痛明显。除口腔内，唇、口周也类似，破溃后结痂，病灶含大量HSV。病程7-10d，糜烂、溃疡缩小愈合。发病14-21d血清抗体最高。少数情况下，HSV可进入CNS。（2）复发性疱疹性口炎：又称复发性唇疱疹。原发感染后，有30-50%患者可复发，一般见于口唇或近口唇处。特征有2：以成簇起疱开始、单个疱少见；位置总是在发作过的部位，或靠近发作过的部位。复发的诱因较多，前驱阶段轻微不适，患区刺激痛、张力增加等，10h出现水疱，持续24h后破溃，病程10d，愈合后不留瘢痕，可沉着色素。一般全身反应轻。3.诊断及鉴别：（1）诊断：临床表现即可诊断，原发性多见于儿童、急性、全身反应重，复发性多见于成人、全身反应轻。HSV实验室诊断只用于最终确诊，常用病毒分离培养（多核巨细胞）、直接检测（电镜，免疫学，PCR）、血清学检查（检测HSV抗体，可用于普查）。（2）鉴别诊断：疱疹样复发性阿弗他溃疡：散在的单个圆形、椭圆小溃疡，主要在口内角化差的黏膜，反复发作，无发疱史，无牙龈红肿，儿童少见，无皮肤损害。三叉神经带状疱疹：水痘-带状疱疹病毒引起的颜面、口腔病损，水泡大而成簇，沿三叉神经分支排列，不超过中线，剧烈疼痛（部分患者伤愈后也痛），可见于任何年龄，较少复发。手足口病：肠道病毒感染引起皮肤黏膜病，口腔损害重于皮肤。前驱症状为发热、局部淋巴结肿大，后续在口腔、手掌、足底出现散在水疱、丘疹斑疹，数量不等，斑疹周围红晕、无明显压痛，皮肤水疱数日后干燥结痂，口腔损害分布广泛，水疱破溃，5-10d愈合。疱疹性咽峡炎：主要是A组柯萨奇病毒，偶见B组。夏秋季、3-10岁儿童多见，喉部、软腭疱疹伴发热咽痛，4-6d自愈，少数2w。多形红斑：皮肤黏膜的靶形、虹膜状红斑，诱发因素有感染、药物等，也可无诱因。黏膜充血水肿、红斑水疱但很快破溃，常见大面积糜烂、假膜。唇红部易出血结痂。皮肤病损对称分布于手背、足背、前臂，靶形向周围扩展。4.治疗：（1）全身用抗病毒药：核苷类最有效。阿昔洛韦：口服或静滴，干扰病毒DNA聚合酶。严重免疫缺陷或长期用阿昔洛韦可能导致耐药，不能彻底消除病毒。伐昔洛韦：口服，阿昔洛韦前体。泛昔洛韦：口服，类似阿昔洛韦，主要用于原发性生殖器疱疹。若患者一年复发6次以上，可阿昔洛韦200mg tid或泛昔洛韦250mg bid连续6-12m。儿童根据体重计算用量。（2）局部治疗：针对原发性，消炎止痛。比如氯己定、利多卡因凝胶，激光疗法。（3）支持疗法：对病情严重者，卧床休息，补充营养液等。（4）中医药治疗：略5.预后：HSV-1一般预后好，极少数患者可能感染CNS或内脏。6.预防：避免接触单纯疱疹患者，传播方式有呼吸道、皮肤黏膜，唾液粪便。复发性无预防方法。（二）带状疱疹水痘-带状疱疹病毒VZV引起，特征是沿单侧周围神经分布的集簇水疱，常有明显神经痛。1.病因：VZV，此病毒与HSV较多同源性，但只有一种血清型，长120~130kb，唯一宿主是人，传染性极强。初次感染表现为水痘，康复后少量潜伏在脊髓后根神经节或脑神经感觉神经节中，受一些诱因后沿轴突到达皮肤表面形成水疱。免疫功能与发病程度关系密切。2.临床表现：发病率随年龄升高，发病前期乏力头痛，皮肤不适或疼痛持续数天到数周，疼痛表现为烧灼、刺痛、电击，有时类似牙痛。病损部位，胸部50-56%，三叉20%，腹部15%，对于60y以上人群则三叉更多。带状疱疹沿神经支配区域分布，单侧带状不越过中线，面部一开始为不规则或椭圆红斑，数小时后水疱并互相合并，清液、少数血疱脓疱，疼痛明显，1-2w脱痂，色素可消退，一般无瘢痕。口腔黏膜见单侧密集疱疹，黄白色假膜，明显疼痛。根据三叉N分布，第一支包括额部、眼角黏膜（可导致失明），第二支包括唇腭、颞下眶下、颧部，第三支包括舌、下唇、颊颏部。有时病毒侵犯其他神经，如果是面神经膝状神经节，表现为面瘫耳痛、眩晕失聪、外耳道疱疹，称为Ramsay-Hunt综合征，患者多无法恢复正常。带状疱疹常伴神经痛，少数患者可持续到病损消失后1m，或者疼痛缓解后再次痛超过4w，称带状疱疹后神经痛，发生率10-20%，与年龄相关，偶尔可达数年。3.诊断及鉴别：单侧沿神经，剧痛。不典型者实验室，孕妇、新生儿、可疑CNS感染必须实验室。常用方法有：Tzanck涂片（检查多核巨细胞等，不能区分HSV、VZV），单抗，IgM抗体检查，电镜。4.治疗：（1）全身抗病毒药：尽早用，包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦。（2）免疫调节药：胸腺肽肠溶片，西咪替丁，正常人Ig。（3）神经痛药物：非甾体镇痛剂（对乙酰氨基酚，曲马朵，可待因，卡马西平，加巴喷丁）。（4）神经营养药物：VB1、VB12。（5）糖皮质激素：急性发作早期泼尼松冲击抑制炎症，但需要联用抗病毒药。对慢性疼痛无效。（6）局部治疗：氯己定，碘苷液，阿昔洛韦软膏，激光。（7）中医药（三）手足口病HFMD，一种儿童传染病，特征为手足口疱疹、糜烂溃疡，病原体为多种肠道病毒。传染性强、隐性感染多、传播快，易造成流行。本病1057年新西兰首报，1959年命名。我国1981年首发于上海，目前作为丙类传染病管理。传播途径有粪-口，飞沫，皮肤黏膜接触，经水或事物传播不明确。多流行于幼儿聚集场所，3y以下，四季发病、夏秋季更易流行。1.病因：肠道病毒，主要是柯萨奇病毒CV的A组4-7、9、10、16，B组1-3、5，部分埃可病毒，肠道病毒71（EV-A71）。最常见的是CV-A16、EV-A71，重症及死亡多EV-A71。2.临床表现：潜伏期2-10d，多无前驱症状，常有1-3d发热咳嗽流涕、食欲不振。口内颊粘膜、软腭、舌缘、唇内侧散在红斑小疱疹，多与皮疹同时出现，极易破溃糜烂+灰黄色假膜、周围充血红肿；手掌足底臀部皮肤斑丘疹、疱疹+红晕，无破溃感染则2-4d吸收干燥呈薄痂，脱落无瘢痕。病程5-7d，预后良好。少数患者尤其是小于3y时，病情发展迅速，发病1.5d出现脑膜炎、脑炎、肺水肿、循环障碍等，极少数死亡或存活后带后遗症，多由EV-A71引起。3.诊断及鉴别：夏秋季，托幼单位，3y以下，手足口发疱，皮肤水疱不易破溃，一般全身症状轻、可自愈。水痘：VZV初次感染，发热，周身向心性分布的红色斑丘疹疱疹，口腔病损少见。原发性疱疹性龈口炎：一般无皮疹，少数腹部疱疹。疱疹性咽峡炎：CV-A4，无手足病变，主要在软腭、咽周。4.治疗预防：（1）普通病例：一般治疗，注意隔离。适当休息。（2）密切观察：持续发热、呕吐等情况时随诊。（3）重症：根据神经受累治疗，保持呼吸道通畅。（4）恢复期：中医。（5）局部用药：消炎止痛促愈合。氯己定，利多凝胶，中药。（6）预防：发现疫情后及时隔离，测体温、观察口腔双手。隔离1w，场所消毒，向卫生部门报告。（四）球菌性口炎又称膜性口炎，一种急性感染性口炎，特征是假膜。1.病因：金葡、草绿色链球菌、溶链、肺炎双球菌等，一般有多种球菌。2.临床表现：口腔粘膜任何部位，充血、糜烂溃疡，灰白色或黄褐色假膜，特点是较厚微突出、致密光滑。擦去假膜见糜烂面，血性渗出。患者常抵抗力低下，表现有多津、疼痛、口腔异味、淋巴结肿大，有时伴发热。3.诊断：患者多体弱，假膜灰黄白致密光滑，可擦去见糜烂。病损周围红肿，口臭，淋巴结大。必要时涂片或培养。4.治疗：（1）控制感染：抗菌药，严重者做细菌学、药敏。（2）补充营养（3）中药（4）局部治疗：聚维酮碘，氯己定，利多凝胶。（五）口腔念珠菌病念珠菌，最常见的口腔真菌感染。随着抗生素耐药、免疫抑制剂应用、AIDS，口腔念珠菌病越发常见，与癌变也有关系。1.病因：念珠菌为条件致病菌，包括白念、热带、光滑等，其中白念、热念致病力最强，白念、热念、光念引起了60-80%的念珠菌病。白念又称白假丝酵母菌，是单细胞酵母样真菌，G+，不耐热、喜酸恶碱（pH4-6最适），致病性主要来自胞壁（主要是多聚糖）。白念是双相真菌，芽生孢子寄生，假菌丝致病。（1）念珠菌毒力：侵袭力，毒力与黏附力、产生蛋白酶磷酸酶能力等有关。（2）宿主：皮肤黏膜屏障功能降低，免疫下降，长期广谱抗生素等。（3）念珠菌病与口腔白斑：多数学者认为白念感染可促进白斑中上皮异常增生、癌变。2.临床表现：分型方法较多，经典分型为：假膜型（急性、亚急性）；急性红斑型（萎缩型）；慢性红斑型（萎缩型）；慢性增殖型。主要症状为口干发黏，烧灼、疼痛、味觉减退，舌背乳头萎缩，任何部位的白色凝乳状斑膜，口角湿白潮红。糜烂较少，仅见于口角或极少数唇红。80%发病于舌背口角。按主要病变部位对临床表现分类：（1）念珠菌性口炎：即假膜型、急性红斑、慢性红斑、慢性增殖4种。急性假膜型：又称新生儿鹅口疮或雪口病。任何年龄，新生儿多见、发病率4%，患者多免疫功能不良。病损多在颊舌、软腭、唇，黏膜充血+散在白色柔软斑点、帽针头大小，不久后融合为白色、蓝白丝绒状斑片，可进一步扩大。早期黏膜红肿与白色，陈旧病损不红、白色淡黄。斑片稍用力可擦掉。有时患儿伴全身症状，发热，偶尔可蔓延到食管支气管，甚至泛发的皮肤黏膜念珠菌病，但大多数一过性、轻症易治愈。成人常伴免疫功能不良，任何部位的乳白色绒状假膜，是菌丝孢子、上皮细胞构成，重症时周围黏膜发红，多不易剥离，强行剥离后不久又新形成。自觉口干、烧灼、微痛。急性红斑型：原发或继发于假膜型，又称抗生素口炎/舌炎，多见于长期抗生素激素、AIDS，患者多有消耗性疾病。表现为黏膜上外形弥散的红斑，多见于舌，可见于颊、腭、口角。红斑是上皮萎缩、黏膜充血导致，继发于假膜型则可见假膜。患者自觉口干、味觉异常、疼痛烧灼。慢性红斑型：又称义齿性口炎，多见于上颌义齿接触的腭、龈黏膜，下颌少见。病损程度不一，一般是点状、片状红斑，水肿，多数患者口角炎见双侧口角潮红，严重者乳头、颗粒增生。患者无自觉症状，少数有灼痛口干。主要致病原因是义齿上的念珠菌，尤其是硅橡胶弹性基底，解决方法是2-4%碳酸氢钠泡洗。多见于上颌的原因可能是上颌负压，排开唾液抗体。慢性增殖型：又称慢性肥厚型，念珠菌性白斑。多见于颊黏膜、舌背、腭，颊黏膜上一般在口角内侧三角区对称，结节颗粒增生，或白色角质斑块，腭部病损则可从义齿性口炎进展而来。菌丝深入黏膜内导致角化不全、棘层增厚、上皮增生、微脓肿、乳头炎细胞浸润，因此假膜不易脱落。有人认为此型恶变率高于4%。（2）念珠菌性唇炎：多见于50y以上，常伴念珠菌口炎或口角炎。（3）念珠菌性口角炎：特征是双侧口角皮肤黏膜皲裂，邻近区域充血，皲裂处糜烂渗出或结痂，张口时疼痛溢血。要鉴别VB2缺乏（同时发生于舌、唇、阴囊外阴）、细菌性口角炎（多单侧，细菌培养多见链球菌）。多见于儿童，体弱，血液病患者。年长者因口角塌陷，长年湿润，利于真菌繁殖。对于儿童，冬季口角干裂也常继发念珠菌口角炎。并且儿童的念珠菌口角炎、唇炎病损周围皮肤常伴干燥鳞屑、瘙痒。（4）慢性黏膜皮肤念珠菌病CMCC：特殊类型，与免疫调节基因缺陷相关，是综合征的口腔表现。病变位于口腔黏膜、皮肤、甲床，幼年发病，易复发，表现为长期不愈或反复发作的真菌感染，皮损特点是初期红斑、疣状增殖、表面结痂，后形成结节、高出表面10-30mm、类似皮角样。根据Wells可分为4类：家族早发型：常隐遗传，早发于新生儿、婴儿，极类似雪口，但持久不愈、渐变为质硬的类似白斑。皮肤损害少、轻。弥漫性：儿童时期口内广泛念珠菌性白斑样病损，扩展到咽喉、胃肠道、面部皮肤、指甲、头皮、睑缘，长期可出现肥厚增殖。多发性内分泌型：青春期前后，最早可能是念珠菌口炎，初期有甲旁腺功低或肾皮功低，慢性结膜炎。迟发性：35y以后的中老年女性，与铁吸收代谢异常有关。（5）艾滋病相关性：AIDS患者常见口腔念珠菌感染，表现为假膜型、红斑型，急性或慢性。3.诊断：病史，临床特点，实验室明确。实验室检测方法如下：（1）涂片：可发现真菌，无法确定菌种。操作方法有3种，直接镜检（取假膜涂到载玻片，加10%KOH，微加热后光镜，见强折光的孢子、假菌丝）、革兰染色（G+）、PAS（PAS用于染糖原。干燥后PAS染色，芽孢红色、假菌丝蓝色）。（2）培养：沙保弱氏培养基，3-4d后乳白色圆形突起，玉米琼脂上更旺盛。镜检见厚壁孢子可确诊。取材方法，可棉拭子、唾液、含漱液、纸片、印迹印模等。（3）活检：针对慢性或肥厚性病损，镜下见假菌丝侵入上皮。（4）免疫法：因为交叉免疫较多，假阳性率高。（5）分子生物学：基因序列分析。4.鉴别：假膜病损性的球菌性口炎：黏膜明显充血水肿，灰黄色假膜、光滑致密，易拭去，区域淋巴结肿大。过角化性白色病变：白斑、扁平苔藓等，多慢性，白色病损无法拭去。5.治疗：局部、全身治疗，去除诱发因素，治疗基础病。（1）局部用药：2-4%碳酸氢钠，因为念珠菌喜酸恶碱；氯己定，含漱或软膏；西地碘，分子态碘制剂；制霉菌素，多烯类抗生素，但有的患者难忍受；咪康唑，广谱抗真菌，也可抗G+细菌；其他，如克霉唑霜、酮康唑乳膏等。（2）全身用药：氟康唑，抑制真菌细胞膜主要成分麦角固醇合成，极易溶于水、生物利用度高。治疗白念的首选，但对光念差；伊曲康唑，尤其是对氟康唑耐药的光念、克柔念；（3）支持治疗：加强营养，增强免疫力。（4）手术：定期观察上皮异常增生，及时手术切除。6.预防：合理使用抗生素、激素、免疫抑制剂，长期用者、体弱者应警惕感染。对于雪口，应注意婴儿用品消毒。冬季防口角干裂，勿舔唇吮舌。二、口腔黏膜变态反应性疾病（一）获得性血管水肿血管性水肿又称血管神经性水肿、巨大荨麻疹、昆克水肿，发生于皮下、黏膜下疏松组织的局限性水肿，头面部多见，严重者可阻塞呼吸道。可分获得性、遗传性2种。获得性血管性水肿，发病属I型变态反应，特点是突然局限性水肿，消退也较快。1.病因：药物，粉尘，吸入物，日光、温度等都是诱因，也有部分患者不能明确诱因。具体来说，药物包括NSAIDs，磺胺类抗生素，血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利等）；鱼虾蛋奶，调味剂添加剂；感染，精神因素，物理因素都可诱发。抗原或半抗原作用于浆细胞产生IgE，附着于肥大细胞、使之脱颗粒，释放组胺、缓激肽等，引起小血管、毛细血管通透性增加，组织肿胀。2.临床表现：急性发病，数小时到数天内消退，好发于头面部疏松结缔组织内，如唇舌颊、眼睑、耳垂、咽喉，上唇、下眼睑更多。有时累及外阴、胃肠道黏膜、手足背侧面。唇部损害可单可双。患处灼热瘙痒，然后肿胀，绷紧感。肿胀界线不明显，质地韧、弹，无明显痛。颜色正常或淡红，唇部常见肥唇、蜡样，舌可见巨舌。会厌肿胀常窒息，应气管切开。3.诊断与鉴别：（1）诊断：有以下要点。发病急；局限性水肿，界线不清，韧、弹，无明显痛；好发于皮下、黏膜下疏松结缔组织；消退迅速；可反复发作。（2）鉴别：遗传性血管性水肿：无明显诱因，年龄偏小，家族史。可基因检测诊断。颌面部蜂窝织炎：多继发于牙源性感染，伴全身症状如发热，白系增多，肿胀进展慢，红、热、触痛，可凹，不会自行消退，晚期脓液，抗生素有效。4.治疗：明确并隔离变应原；轻症可不治疗，仅观察；重症、大范围者，可皮下0.1%Ad0.25-0.5mL，慎用于心血管系统病者；喉头水肿、呼吸困难者，给糖皮质，密切关注，窒息则气管切开。（二）药物过敏性口炎可仅发生于口腔黏膜，也可伴皮肤病损或其他症状。1.病因：以青霉素多见。严重程度与药量无关，与药物性质有关。2.临床表现：一般初次用药后4-20d潜伏期后再次用药，才能发生过敏。以后潜伏期会逐渐缩短。可仅口腔黏膜，也可伴其他皮肤黏膜病损。黏膜灼热发胀，然后红斑、充血、水疱、糜烂、坏死。水疱单个或多个，大小不等，单个水疱较大，多见于舌背中部，易破裂。陈旧性损害可有黑色素沉着。皮肤病损，好发于口唇周，四肢下部等，常见圆形红斑，可继发水疱丘疹。病情再次发作时，唇、口周皮肤交界处灼热发痒，圆形或椭圆界线清楚的暗紫或鲜红斑疹斑片，多单个、偶多个，位置固定，称固定型药疹，也可在腭颊黏膜，消退后较常时间遗留色素。莱氏综合征，即重症药物过敏反应，急性发病、全身症状重，皮损为全身广泛红斑水疱大疱，红肿剧痛，体内各处黏膜也可受累。有些患者出现表皮剥脱，甚至气管食管黏膜脱落、电解质紊乱，称中毒性表皮坏死松解症。3.诊断及鉴别：（1）诊断要点：发病浅前用药，用药和发病时间关联；急性，口腔黏膜红肿起疱，皮损红斑、疱疹丘疹；停用可疑药物后病损愈合快。（2）鉴别：多形红斑：20-40y，春秋常见，口腔黏膜疱很快破溃形成大面积糜烂，表面厚假膜，唇部易出血形成厚痂。疱疹性口炎：6y以下儿童，簇集小水疱，可破溃。病理为上皮内疱。4.治疗：找出并停用可疑药物或相似结构药物；抗组胺药；10%葡糖酸钙+VC静注，增加血管致密性；根据病情用糖皮质；病情特重时用Ad，但心血管疾病、甲亢、糖尿病禁用；全身支持疗法；中医；口腔局部预防感染、对症治疗。5.预防：用药前询问过敏史；明确诊断，避免患者再次服用过敏药物或结构相似的药物；用变应原浸出液做脱敏治疗。三、口腔黏膜溃疡类疾病（一）复发性阿弗他溃疡RAU，又称复发性阿弗他口炎RAS或复发性口腔溃疡ROU，最常见，患病率10-25%，特定人群50%，女性更高，10-30y好发。特点是周期性、复发性、自限性，发作间隔2-3m或更短。1.病因：病因不明，一些可能的因素如下：（1）免疫：细胞免疫功能下降，T细胞亚群失衡。但是没有自身免疫病的特征。（2）遗传：有遗传倾向。（3）系统性疾病：与消化系统疾病、功能紊乱有关。（4）感染：感染可能是继发因素而非病因。（5）环境：心理，营养，习惯，社会因素有关。（6）其他：氧自由基，微循环异常等。2.临床表现：特征是黄红凹痛，即黄色假膜、周围红晕、中央凹陷、疼痛明显。根据时间可分发作期、愈合期、间歇期。根据Lehner临床分为3类：（1）轻型minor：MiRAU，初发时的类型，且占75-85%。好发于无角化或角化差的黏膜，角化黏膜很少。起初为局灶黏膜充血水肿，粟粒状红点、灼痛，然后成为圆形或椭圆浅表溃疡，直径<10mm，5天开始愈合，创面见肉芽组织，疼痛减轻，10-14d愈合不留瘢痕。溃疡个数3-5个，不超过10个，散在分布，间歇期2w-数月，部分患者此起彼伏、迁延不愈。一般无全身症状。（2）重型major：MaRAU，又称复发性坏死性黏膜腺周围炎，腺周口疮，占RAU10-15%。溃疡大深似弹坑，愈合后留瘢痕。好发于青春期，直径>10mm，持续时间较长、1-2m或更长，通常1-2处，剧痛，初始发于口角、之后好发位置向口腔后部移动，可造成组织缺损。常伴低热乏力等全身不适，局部淋巴结肿痛。有时溃疡在愈合处复发，造成更大的瘢痕和组织缺损。（3）疱疹样：又称口炎型口疮，占RAU5-10%。成年女性多见，部位、病程同MiRAU，但溃疡直径<5mm、常2mm，数目多，可伴全身不适、局部淋巴结肿。3.诊断及鉴别：以临床特征，即复发性、周期性、自限性，黄红凹痛，一般不做辅助检查或活检。（1）白塞病：慢性血管性炎症疾病，口腔见反复发作、自限性溃疡；眼有虹膜睫状体炎、前房积脓、各种炎等病变，且视力下降甚至失明；生殖器、肛门可有黏膜溃疡；常见皮损，结节性红斑、毛囊炎、针刺反应阳性（白塞病的特异表现，无菌针刺后表现出皮肤过敏）；可伴关节、血管、消化道等全身症状损害。（2）创伤性溃疡：创伤史，溃疡外形契合慢性机械损伤因子，黏膜发白，去除创伤因素后好转。（3）口腔鳞癌：溃疡深大，进展快，基底细颗粒状突起似菜花，扪诊基底有硬结，边缘隆起，对应淋巴结坚硬。（4）结核性溃疡：结核病史，口腔一般见继发性损害。常见于舌部，慢性持久性溃疡，边界清楚，底部少量脓性渗出，渗出下见暗红桑葚样肉芽肿，边缘微隆鼠啮样、向中央卷曲。早期就痛。（5）疱疹性龈口炎：多见于6y下，簇集小水泡，全身症状。4.治疗：病因不明，因此无法根治，以对症为主。治疗原则：寻找并控制诱因；局部治疗，一般用糖皮质；仅在病情严重时用全身疗法；心理疏导。（1）局部治疗：抗炎类药物（氯己定，聚维酮碘等），镇痛药（甘菊利多卡因等，仅在疼痛难忍时用以避免成瘾），促进愈合药（康复新液等），糖皮质激素（地塞米松贴片），局部封闭注射，其他局部制剂，激光治疗。（2）全身治疗：仅用于病情严重时，不能长期用。糖皮质激素：包括泼尼松、泼尼松龙、地塞米松。免疫抑制剂：环孢素，环磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等。免疫增强剂：胸腺素，丙种球蛋白等。其他：沙利度胺（对于MaRAU，孕妇禁用），秋水仙碱等。（3）中医（4）物理治疗：激光，物化，紫外线，冷冻等。（5）心理治疗（二）创伤性溃疡物理、机械、化学刺激黏膜引起的溃疡，形状规则、与刺激物吻合。1.病因：（1）机械刺激：非自伤性刺激：残根残冠，锐利边缘、牙尖，义齿，刷牙不慎，婴儿吮指，系带过短等。自伤性刺激：咬唇颊，咬铅笔竹签等。（2）化学灼伤：强酸碱，硝酸银、三氧化二砷等腐蚀性药物。（3）冷热刺激：过烫过冷的食物、水，低温治疗不当。2.临床表现：（1）压疮性溃疡：持久的非自伤性刺激，多见于老年人，一般是锐利边缘、牙尖、义齿造成。溃疡色白，深及黏膜下层，边缘轻隆，疼痛不明显。（2）贝氏溃疡：婴儿吮吸拇指或硬橡胶奶头。固定发生于硬腭、双侧翼钩处黏膜，对称，表浅。婴儿哭闹拒食。（3）李-弗溃疡：婴幼儿舌腹。舌系带过短或乳中切牙引起。舌系带充血肿胀、溃疡，后期转变为肉芽肿性，扪诊韧，影响舌活动。（4）自伤性溃疡：好动的青少年儿童，常用铅笔刺黏膜。右撇子好发于左侧颊脂垫尖或磨牙后垫。或者咬唇颊舌习惯。溃疡深，不规则，周围白色斑块，基底略硬或肉芽，疼痛不明显。（5）化学灼伤性溃疡：组织坏死，表面白色薄膜、易碎，疼痛明显。（6）热灼伤性溃疡：热灼伤史，初期疱，晚期糜烂或溃疡，疼痛明显。3.诊断及鉴别：明确刺激因素，鉴别鳞癌、腺周口疮、结核性溃疡，鉴别点是溃疡部位形态和刺激因素一致，不复发，去除刺激后好转。但是也有癌变风险，长期不愈应做活检。4.治疗：去除刺激因素；氯己定或聚维酮碘、康复新液等漱口；地塞米松、曲安奈德等局部应用；溶菌酶、西地碘等含片；甘菊利多；中药。5.预防：避免不良修复体、不良习惯等。四、口腔黏膜大疱类疾病天疱疮。慢性自身免疫大疱病，表现为皮肤、黏膜上极易破溃的水疱，难愈合，主要累及皮肤、口腔、食管。原理是自身对桥粒中的桥粒芯糖蛋白Dsg产生IgG，导致棘层松解、上皮内疱。发病率1-5/100万，40-60y多见，少年儿童少见，无明显性别差异。慢性起病，发病到确诊常耗时4-7m。1.病因：病因尚未完全阐明，有关因素如下：（1）遗传：天疱疮患者一级亲属可检测到低滴度自身抗体。（2）环境：单纯遗传因素不足以致病，需要环境因素诱发，如一些药物，紫外、辐射、病毒等因素。2.发病机制：Dsg1、Dsg3表达于黏膜全层，但Dsg3的表达水平更高；皮肤中，Dsg1表达于表皮全层、尤其是浅层，Dsg3几乎只在基底层、副基底层。黏膜主导型的几乎都有抗Dsg3，黏膜皮肤型的二者都有，落叶型的只有抗Dsg1。自身抗体的单价形式与Dsg结合后即可直接致病，无需补体，区别于其它自身免疫大疱病。自免B、自免T细胞也发挥作用，增强自免反应。3.临床表现：分4类。（1）寻常型：最常见、严重，多见于中年人。口腔黏膜：70%患者最早见于口腔，90%患者会出现口腔病损。疱壁薄而透明、易破溃，新鲜糜烂不规则、边界清、假膜少，难以愈合。陈旧糜烂可黄白色假膜。棉签揉搓正常牙龈，可出现水疱血疱或脱落，称尼克尔斯基征，尼氏征阳性；撕去糜烂周围疱壁，可将正常黏膜一同无痛撕下，称揭皮试验阳性；糜烂边缘探诊可无痛伸入黏膜下方，称探针试验阳性。这3个试验其实是同一现象的不同表现。皮肤：水疱常见于易摩擦处，如前胸、头皮、颈、腋窝、腹股沟等。早期仅1-2个水疱，之后逐渐增多、不易融合，疱壁薄易破，疱液清或稍浊。疱破后红湿糜烂，可结痂、留色素，若侥幸没破则可浑浊并干瘪。疱也可继发感染。皮肤上的尼氏征表现为水疱推挤后可在皮肤上移动。鼻、眼、生殖器、肛门黏膜均可有类似损害。尼氏征出现于活跃期的寻常天疱疮，诊断意义重大。（2）增殖型：少见。抗原成分和寻常型一致，可看作寻常型的亚型。口腔黏膜：同寻常型，但糜烂面上乳头增生，隆起如沟裂，唇红缘尤其明显。皮肤：糜烂面同样肉芽乳头状增殖，伴角化。其他部位也可类似损害。（3）落叶型：口腔黏膜：少见损害，即使有也是小、浅的糜烂。皮肤：好发于头面部，胸背上部，疱壁更易破，糜烂上覆盖黄褐油腻的痂、鳞屑，如同落叶。落叶型的病情比寻常型轻。（4）红斑型：抗原成分与落叶型一致，可看作落叶型的亚型。大部分预后良好，个别红斑型可进展为落叶型。口腔黏膜：少见损害。皮肤：头面、躯干上部、上肢多见，下肢一般无损害。多见红斑+鳞屑、角化过度。面部呈蝶形，两颧跨越鼻梁。4.诊断及鉴别：（1）诊断：要点如下。口腔黏膜水疱，易破，糜烂不规则，边界清，假膜少，周围无炎症，难愈合；皮肤松弛性水疱，易破，糜烂难愈合；尼氏征、揭皮、探针试验阳性；组织病理见棘层松解，上皮内疱；免疫荧光见棘层内IgG沉积，Dsg1和/或Dsg3抗体阳性。（2）鉴别：黏膜类天疱疮：好发于口腔、结膜，常见龈缘、附着龈弥散红斑+2-6mm直径疱。疱液清或血，疱壁厚，白色或灰白。尼氏征阳性，易瘢痕粘连，口角可开口小，结膜可失明。中年及以上女性好发，上皮下疱。多形红斑：急性炎症，口腔水疱，糜烂+黄白假膜，周围炎症明显，唇部黑色厚痂，四肢靶形红斑。大疱性表皮松解症：分遗传和获得性。遗传性，皮肤轻微摩擦或碰撞后出现水疱、血疱，其中一种类型为营养不良型，较重，常累及肢端造成畸形，也可在口腔黏膜造成畸形；获得性，自免，临床类似遗传性的营养不良型。家族性良性天疱疮：少见，常显。角质形成细胞黏附障碍，棘层松解。10-30y好发，易摩擦部位，红斑+松弛水疱、糜烂结痂，不留瘢痕、可有色素。基底层上裂隙、水疱，疱内棘层细胞松解。5.治疗：（1）一般治疗：提供营养（糜烂不愈，丢失蛋白），防止感染。（2）局部治疗：氯己定、碳酸氢钠含漱，表皮生长因子，糖皮质。（3）全身治疗：首选糖皮质，原则是“早期应用，足量控制，合理减量，适量维持”。用前体检，长期用要给支持；免疫抑制剂，对糖皮质无效或不能用糖皮质者，常用硫唑嘌呤，用前查硫基嘌呤甲基转移酶活性。其它有环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素；生物制剂，如利妥昔单抗，专杀B细胞，适用于顽固患者；其它：四环素，沙利度胺。（4）其它治疗：多用于顽固者，或糖皮质、免疫抑制禁忌。静脉免疫球蛋白疗法、血浆置换疗法。（5）中医五、口腔黏膜斑纹类疾病（一）白斑黏膜上白色为主的损害，不能擦去，临床或组织学不能诊断为其它疾病。是癌前病变，又称潜在恶性疾患。1.病因：不明。（1）烟草等理化刺激：患病率与吸烟时间、量正比，旱烟>纸烟>水烟，反向抽烟更甚。其它还有乙醇，食物过烫或酸辣，槟榔，咬颊，牙错位，锐尖刺激，结石，都相关。需要注意，吸烟者常患白斑，但白斑者中吸烟的恶变概率降低。（2）念珠菌感染：白斑患者34%检出白念，其它的星形、热带念也可能有关。白念也可制备白斑动物模型。此种白斑称念珠菌性白斑，好发于口角内侧三角区，有恶变风险。（3）人乳头瘤病毒感染：HPV仍有争议。（4）其它：微量元素，遗传易感性等。2.临床表现：好发于40y以上男性，可见于口内任何部位，患者无自觉或觉粗糙、涩、硬，伴溃疡、癌变时痛。白斑大致分为均质型和非均质型2种，更具体的分类如下：（1）斑块型：白色或灰白均质斑块，表面可皲裂，平或高出黏膜，边界清，柔软，不或略粗糙，周围多正常。患者无感或粗糙。（2）皱纹纸型：多见于口底、舌腹，灰白或白垩，边界清，粗糙柔软，周围正常。粗糙+刺激痛。（3）颗粒型：又称颗粒-结节状口腔白斑，颊黏膜口角多见。白色颗粒突起，病损间黏膜充血，可刺激痛。多有白念感染。（4）疣状型：灰白，粗糙，刺状或绒毛突起，高于黏膜，稍硬，多见于牙槽嵴、口底、唇腭。增殖性疣状白斑，特殊类型，老年女多见，多病灶、易复发、可进展、高恶变。（5）溃疡型：白斑上糜烂或溃疡，痛。3.诊断：临床+病理。诊断类别如下：C1：暂时性临床诊断，临床排除其它疾病；C2：肯定性临床诊断，去除可能的致病因子后2-4w无改善；C3：组织病理无法确诊其它疾病；C4：组织病理确认，外科切除所有损害+组织病理确认。注意病历书写为 部位+诊断（C分级）。可鉴别：（1）口腔白角化症：长期物理或化学刺激引起的黏膜白色角化斑块，白色或灰白，边界不清，平滑柔软，去除损害后消退。组织学见过角化，固有层无炎细胞或轻度浸润。（2）白色水肿：双颊黏膜咬合线附近多见，灰白或乳白半透明，软、无压痛，时见皱褶、可拉平。组织学见上皮增厚，上皮细胞水肿，空泡性变。（3）白色海绵状斑痣：原因不明的遗传病。灰白水波这周，珠光色，小滤泡似海绵，柔软，质地弹性正常，不硬、不粗糙。皱褶有时可无痛揭去，无血，下面似正常上皮。组织学见过角化、不全角化，棘细胞增大增多，40层以上，结缔组织少量炎细胞浸润。（4）迷脂症：异位皮脂腺，福代斯斑。颊、唇红多见。（5）口腔扁平苔藓：斑块型扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，需要组织学。一般扁平苔藓伴口腔其它部位病损，不规则白色线状花纹，病损变化快，常充血糜烂，可伴皮肤损害。（6）黏膜下纤维性变：多见于颊、咽、软腭，初为小水疱、溃疡，后呈淡白云雾斑纹、触诊黏膜下纤维条索，后期运动受限。病理见过度不全角化，上皮萎缩，钉突消失，或者上皮萎缩同时增生。（7）梅毒黏膜斑：II期梅毒，初期圆形椭圆红斑，后糜烂、乳白或黄白假膜，不易揭去，直径5-10mm或更大，可同时伴皮肤症状。实验室检查鉴别。（8）毛状白斑：严重免疫抑制，常见于HIV，少见于骨髓、器官移植。多见于双侧舌侧缘，可延伸至舌背、舌腹，白色垂直褶皱，或毛茸状，不可擦去。4.治疗：不能根治。（1）卫生宣教：早期发现白斑。（2）去除刺激：戒烟酒、槟榔，戒烫辣食物，调磨锐尖。（3）药物：VA：促进生长发育，皮肤黏膜功能。孕妇禁用，严重肝肾损害禁用。VA酸类：VA代谢中间体，细胞诱导分化药，减少上皮过角化，一般局部用。β胡萝卜素：体内可转化为VA。其他：番茄红素、VE等。（4）手术：对危险区的均质、疣状、颗粒、溃疡型，去除刺激+保守治疗3-6w无好转，可手术，尤其是活检重度异常增生。（5）物理：光动力，激光，冷冻。优点是创伤、出血小。手术、物理疗法都可能复发，不一定可完全切除。有研究称这两种治疗不能改变恶变率。（6）随访：所有白斑都应随访。无异常增生，1-3m复查一次。伴以下情况者尤其要宣教随访：伴严重上皮异常增生；疣状、颗粒、溃疡、念珠菌、HPV；病损在舌缘、舌腹、口底U形区、口角内侧三角区、软腭复合体区；长病程；不吸烟；女性，尤其不吸烟的年轻女性；面积 > 200mm2。（二）口腔扁平苔藓OLP，常见的口腔黏膜慢性炎症性疾病。15%伴皮肤病损，好发于中年，女性更多，常伴痛、粗糙。可恶变，是潜在恶性疾患。1.病因：病因不明。（1）免疫：OLP上皮固有层大量T密集带状浸润。（2）心理：精神创伤，焦虑等。（3）内分泌：中年女性多见。一些女性在妊娠期间病情缓解。（4）感染：病毒感染，但有争议。（5）微循环障碍：高黏血症，微循环障碍。（6）遗传：有些患者有家族史。2.临床表现：口腔黏膜见小丘疹连成线，白、灰色花纹，类似皮肤的Wickham纹。斑纹可多种图案，或斑块。常左右对称，颊部最多见（87.5%）。自觉粗糙、烧灼、口干，偶痒，食物刺激可痛。（1）根据形态分类：网纹型：灰白网纹，稍隆起；斑块型：大小不一，舌背常见，略淡蓝，不规则，微凹，表面光滑（乳头萎缩）；萎缩型：上皮萎缩变薄，常伴充血红斑、糜烂，多位于白网纹周围，可刺激痛；水疱型：上皮、上皮下分离，周围斑纹丘疹，水疱破溃糜烂；糜烂型：不规则糜烂+淡黄假膜，边缘充血。常伴充血红斑+白色网纹。多见于舌背、颊；丘疹型：灰白丘疹斑点，微隆，周围白斑纹。多见于舌背、颊。（2）有无糜烂：糜烂型：纹及周围黏膜充血糜烂溃疡，有刺激痛、自发痛；非糜烂型：纹及周围黏膜正常，可充血，但无糜烂。多无症状。除了口腔黏膜，OLP还可有皮肤、指甲病损。皮肤：扁平多角紫红丘疹，表面鳞屑，蜡样光泽，0.5-2cm，边界清，微高。丘疹多发，有时可见网状白色条纹，即Wickham纹，涂上石蜡更清晰。生殖器黏膜为白色丘疹溃疡。指、趾甲：常对称，但一般不会累及10个。甲薄无光，按压凹陷，时见红色针尖样小点。甲表细鳞纵沟点隙，严重者纵裂，脱落溃疡坏死。3.诊断及鉴别：（1）诊断：临床表现，组织病理。（2）鉴别：红斑：间杂型红斑，红白相间，易混淆，需病理。上皮萎缩，角化层消失，棘层2-3层，常异常增生或原位癌。盘状红斑狼疮：多女性，黏膜见中央萎缩、外围白色放射条纹，界线清。白斑：主要是舌背的OLP。舌背的OLP略淡蓝，乳头萎缩或部分乳头灰白小斑块突起；舌背白斑白或白垩，粗糙稍硬。黏膜类天疱疮：多牙龈、附着龈，病理。苔藓样反应：服药或银汞、金属冠修复后，时见相对颊舌黏膜类似OLP反应。停药，换修复方式后减轻。异位皮脂腺：颊、唇红，针尖-粟粒大小，淡黄色斑丘疹。4.治疗：（1）心理：调整心理状况。（2）局部：去除刺激，消除感染。（3）全身：用于广泛性糜烂。糖皮质；免疫抑制剂：羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等。免疫调节剂：白芍总苷胶囊。抗氧化剂：β胡萝卜素。中成药：雷公藤总苷片。六、唇舌疾病（一）慢性非特异性唇炎又称慢性唇炎，指不能诊断为其他疾病，反复发作的唇炎。干燥季节好发。1.病因：不明，可能与刺激、心理有关。2.临床表现：（1）慢性脱屑性：以下唇为重，唇红干燥皲裂，黄白、褐色屑、痂，轻者单层、重者多层，撕下痂皮无痛，下方鲜红似无皮。可继发感染。（2）慢性糜烂性：上下唇红反复糜烂，结痂、脱落，炎性黄痂，也可血痂脓痂。脱落后血性创面，常不自觉咬唇、摩擦，导致结痂、脱落循环。3.诊断及鉴别：慢性脱屑性与干燥综合征（其他部位表现）、慢性光化性唇炎（日照强烈）、念珠菌感染（实验室）鉴别。慢性糜烂性与盘状红斑狼疮、扁平苔藓、多形红斑鉴别，有无其他部位损害。4.治疗：避免刺激，勿舔咬唇，戒烟酒辛辣寒冷刺激，保湿。慢性脱屑性以保湿为主，感染时局部抗生素。慢性糜烂性以湿敷为主。（二）口角炎上下唇联合处发生的所有炎症，特征是双侧或单侧口角充血、皲裂、糜烂、结痂。1.病因：微生物感染-感染性；营养不良、维生素缺乏-营养不良性；物理刺激等-创伤性。2.临床表现：（1）营养不良性：双侧或单侧口角处水平的浅表皲裂，从黏膜到皮肤，无感染时疼痛不明显。VB2缺乏引起的口角炎还有唇炎舌炎。（2）感染性：急性期充血红肿，血性、脓性，结痂，痛；慢性期黏膜皮肤增厚、灰白，唇红干裂，不太痛。（3）创伤性：常单侧，长短不一的新鲜创口，见血；陈旧创口可水肿糜烂。外伤可伴皮下气肿淤血。3.诊断及鉴别：略。4.治疗：（1）营养不良性：补充营养。（2）感染性：针对性用药。（3）创伤性：局部处理，过大过深时清创缝合。（三）地图舌又称游走性舌炎，浅表，非感染的舌炎。好发于儿童，成年人则女性多，常伴沟纹舌。1.病因：不明。2.临床表现：舌背丝状乳头成片剥脱，微凹，菌状乳头清晰。地图边缘为白色微凸，剥脱区可移动。在口腔黏膜其他部位出现类似情况，称地图样口炎，一般无明显自觉症状。具体来说，地图舌好发于舌背、舌尖、舌缘，多在舌前2/3，一般不越过人字沟。病损区包括中央区和周围区，中央区丝状乳头萎缩剥脱，黏膜光滑、充血、微凹；周围区丝状乳头增厚、黄白色条带或弧线。病损常突然出现并扩大，一段时间后愈合，同时其他病损出现，表现为游走。有一定自限性，有时可间歇缓解。常伴发沟纹舌，口腔内其他地方也可有地图样病损，一般不痛，偶可感染。3.诊断：扁平苔藓，红斑型念珠菌病。4.治疗：预后良好，但是要缓解病人恐惧感。一般不用治疗，保持口腔卫生即可，感染念珠菌时2-4%碳酸氢钠漱口。（四）沟纹舌又称脑回舌、皱褶舌，舌背一条或长或短的中心深沟+多条不规则副沟。1.病因：不明。2.临床表现：特征是舌背不同形态、排列、深浅、长短、数目的沟裂纹，也可见于舌侧缘，沟底黏膜完整、无血，沟底无丝状乳头，沟壁丝状乳头少。无自觉，沟底食物残渣可继发感染，少数患者进食舌痛。3.诊断及鉴别：沟纹舌+肉芽肿性唇炎+面瘫称梅-罗综合征。4.治疗：无症状一般不治疗，消除恐惧，保持清洁。（五）舌乳头炎舌黏膜4种乳头炎症，丝状乳头炎以萎缩为主，其他3种以红肿疼痛为主。1.病因：局部因素：锐尖，结石，不良修复体等刺激。全身因素：营养不良，贫血，内分泌失调等。2.临床表现：（1）丝状乳头炎：萎缩性损害，严重时上皮薄、黏膜充血。（2）菌状乳头炎：肿胀，称草莓舌、杨梅舌。有时可见于猩红热、黏膜皮肤淋巴结综合征。（3）叶状乳头炎：红肿，乳头间皱褶明显，刺激痛、不适。（4）轮廓乳头炎：肿大，疼痛不明显，少见味觉迟钝。3.诊断及鉴别：轮廓乳头、叶状乳头与肿瘤鉴别。4.治疗：消除焦虑，不要频繁伸舌自检；去除局部刺激；局部用含漱液。七、艾滋病、性传播疾病的口腔表征（一）艾滋病又称AIDS，是HIV感染引起的CD4T减少的进行性免疫功能缺陷。常因口腔损害就诊。1.病因：HIV，逆转录病毒，分HIV-1、HIV-2，我国主要是HIV-1。特点是CD4T减少，原理有ADCC；诱导CD4T融合为巨细胞并死亡；抑制细胞生物合成；出芽释放病毒；诱导凋亡；交叉反应。日常接触无害，但不能接触体液。（1）性传播：主要途径，尤其是男男。（2）血液（3）母婴：胎盘、产道、哺乳。AIDS的特别高危人群是男同、吸毒、血友病、多次输血者，及上述人群的性伴侣、婴儿。2.临床表现：（1）临床分期：急性期：无症状，或者仅有短暂的非特异症状。多见于感染HIV后2-4w，症状轻微，1-3w后缓解，常见发热。无症状期：潜伏期，6-8y。艾滋病期：最终阶段，CD4T下降，<200个/μL。HIV相关症状+各种机会性感染+肿瘤。持续性全身淋巴结肿大（除腹股沟以外至少2处；直径10mm及以上，无压痛粘连；持续3m以上）。（2）口腔表征：口腔念珠菌感染：最常见，在AIDS晚期最早出现的症状之一。特征是：无诱因；假膜型、红斑型+口角炎。毛状白斑：多见于双侧舌侧缘，可延伸到舌背舌腹，不可擦去。卡波西肉瘤：可发生于口腔、皮肤，口腔中常见于腭、龈，按阶段分斑块期、结节期，单个或多个褐色、紫色斑块结节，初期平、后期高出黏膜，可分叶、溃烂出血。牙周病：牙龈线形红斑（龈缘红色线状充血带，2-3mm，治疗无效）；HIV相关牙周炎（AL进展快，袋不深）；急性坏死性溃疡性龈炎；坏死性牙周炎；非霍奇金淋巴瘤（红、紫色肿块，可伴溃疡，常见于龈、软腭）；单纯疱疹性口炎、带状疱疹病毒感染。3.诊断：成人及18m以上儿童，符合下列一条即确诊：HIV抗体筛查阳性、补充试验阳性；分离出HIV。18m以下儿童，符合下列一条即确诊：HIV分离阳性，出生时母亲HIV；出生时母亲HIV，2次HIV核酸检测阳性，第2次检测须出生4w后进行。（1）HIV检测：包括抗体检测、抗原检测、核酸检测、载量检测、分离培养等。HIV抗体检测是金标准；载量检测、CD4T计数用于判断病情进展。筛查试验，包括ELISA。（2）免疫功能检查：外周血淋巴细胞计数；CD4T计数；CD4/CD8比值<1。（3）条件致病菌的实验室检查4.治疗：对无症状者，注意休息、避免传播；对有症状者，抗HIV，对症治疗。（1）抗逆转录病毒联合治疗（2）免疫调节（3）合并症治疗：对口腔念珠菌，碳酸氢钠含漱、用氟康唑等；对毛状白斑，无症状可不治疗，严重者可阿昔洛韦；对卡波西肉瘤，轻度、中度的用抗逆转录病毒治疗；严重的抗逆转录+化疗（长春新碱、博来霉素、多柔比星等）。还有一些手术、局部治疗。5.预防：十分重要。（1）控制传染源：体液、分泌物消毒，检测易感人群。（2）切断传播途径（3）保护易感人群（4）口腔医护人员防护（5）职业暴露后处理：立即用肥皂、流动水清晰，大量生理盐水反复冲洗黏膜，挤压伤口、挤出血液再用肥皂水冲洗，75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎。在2h内预防性治疗，用替诺福韦+恩曲他滨+洛匹那韦/利托那韦或拉替维拉，连用28d。暴露后，即刻、4、8、12w、6m检测HIV抗体。（二）梅毒苍白螺旋体引起的慢性系统性、性传播疾病。可侵犯几乎所有器官。注意梅毒螺旋体只感染人。1.病因：苍白螺旋体，厌氧，离开人体后不易存活，耐寒。唯一传染源是梅毒患者，后天患者95%性传播，少数间接感染。2.临床表现：分先天、获得性梅毒。获得性梅毒分3期，一期、二期传染性强、称早期梅毒，三期传染性弱、称晚期梅毒。（1）后天梅毒：一期：主要表现硬下疳、淋巴结肿大，一般无全身症状。硬下疳是梅毒螺旋体进入皮肤或黏膜后繁殖，局部炎症，2-4w后溃疡糜烂，多见于外生殖器，多单发、可多发，直径1-2cm，圆形椭圆无痛溃疡，边缘隆起、基底平，硬度似软骨，表面浆液性分泌物、大量病原体。硬下疳1-2w后区域淋巴结肿大，主要是腹股沟，肿大、活动、无痛。3-8w内硬下疳消退。除了外生殖器，口交可引起唇硬下疳、舌硬下疳。二期：一期未治疗或治疗不彻底可进入二期，梅毒螺旋体进入血液形成菌血症，感染器官。此阶段常发生于硬下疳消退后3-4w。主要表现为多样皮肤损害，包括斑丘疹、鳞屑、毛囊疹、脓疱疹，散布全身、泛对称，特征性损害是外阴、肛周湿丘疹、扁平湿疣。一般无自觉症状，可自行消退。在口腔，常见黏膜斑（任何部位，灰白光亮微隆斑块，圆或椭圆3-10mm，边界清，多无自觉、常多个）、黏膜炎（黏膜充血潮红，可糜烂，舌背乳头消失，扁桃体红肿）。三期：未治疗者，感染后3-20y内，有40%会发生晚期症状。三期特点为：发生时间晚、病程长；症状复杂；组织破坏性大；传染性弱。皮肤损害主要是结节型梅毒疹、树胶肿。口腔常见树胶肿（多见于硬腭，开始时无痛、咽下不适，黏膜表面结节、逐渐肿大，中心软化破溃，严重者腭穿孔）、舌炎（萎缩性舌炎。也可出现沟裂呈分叶状，间质性舌炎）、舌白斑（舌背白斑，易鳞癌）。（2）先天梅毒：根据发病时间分为早期、晚期、潜伏先天梅毒。病程类似后天梅毒，但无硬下疳。晚期先天梅毒多在2y后发病，13-14y出现各种症状，尤其是无症状感染，常见角膜炎、骨损害、神经系统损害。口腔可见哈钦森牙、桑葚牙。3.诊断及鉴别：（1）螺旋体检查：适用于早期梅毒。（2）梅毒血清试验：尤其针对潜伏梅毒。包括非梅毒螺旋体抗原血清试验（用于筛查）、梅毒螺旋体抗原血清试验（用于确诊）。二期梅毒与白斑、OLP鉴别。4.治疗：越早治疗效果越好；剂量足、疗程规则；追踪观察；对性伴侣检查治疗。对早期、晚期梅毒治疗有一些不同。常用药物是普鲁卡因青霉素。
一、龋病 （一）乳牙龋 （二）年轻恒牙龋 二、牙髓根尖周病 （一）乳牙 （二）年轻恒牙 三、咬合发育问题 四、牙发育异常 （一）乳牙滞留 （二）早萌 （三）迟萌 （四）多生牙 （五）融合牙 五、牙外伤 （一）发病情况 （二）临床检查和病史采集 （三）分类 （四）临床诊断及治疗本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。一、龋病（一）乳牙龋：1.患病情况及危害：乳牙在萌出不久即可患龋，特点有发病早、患龋率高、进展快、多发、自觉症状不明显，修复性牙本质形成活跃。局部影响：影响咀嚼；残冠损伤黏膜；对恒牙胚、口腔菌群影响。全身影响：咀嚼功能降低、影响营养摄入；慢性根尖周炎形成病灶；美观、心理影响；发音。2.易患龋因素：解剖形态：颈部缩窄大；邻牙面接触；点隙沟裂。组织结构：釉质钙化低，牙本质薄。食物：多软质，黏稠含糖。自洁差。3.临床表现和常用分类：下乳磨 > 上乳切 > 上乳磨 > 上乳尖 > 下乳尖 > 下乳切 。好发牙面有：乳切的近唇，乳尖的远唇，IV的远合，V的近合。1-2y好发于上乳前的唇邻，3-4y好发于乳磨合面，4-5y好发于乳磨邻面。多对称。临床分类为急性慢性、湿性干性，急性湿性多见。乳牙龋即使牙冠广泛崩解牙髓也可存活，并发展为静止龋。低龄儿童龋：小于6y的儿童任一乳牙出现DMF。重度低龄儿童龋则是3y以下光滑面龋，或3yDMFS>=4，4yDMFS>=5，5yDMFS>=6。喂养龋：又称奶瓶龋，低龄儿童龋的一种，特指喂养习惯不良致龋，如夜奶、含奶瓶入睡、喝奶后不刷牙，好发于上乳切唇而下乳切无龋。猖獗龋：又称猛性龋，指突然发生、范围广、进展快、涉及下乳前牙、很快就牙髓感染的龋。常大多数乳牙在短期内同时龋，迅速进展为残根残冠，患儿喜甜、卫生差，其他病因有釉质不全、放疗、唾液腺破坏等。环状龋：乳前牙唇邻面龋快速发展为环绕牙颈部的龋，多见于冠中-颈1/3。环状龋的形成和釉质矿化低、自洁差有关。4.治疗和治疗中的注意点：治疗：目的是终止龋进展，保留活髓，避免并发症，恢复外形、咀嚼，保证替换、颌骨发育。药物治疗：用于广泛的浅龋或剥脱状环状龋，但有条件时尽量修复，因为药物治疗只是抑制进展、无法恢复外形。操作步骤为：修整外形（去除无基釉和锐利边缘），清洁牙面、干燥隔湿（去除软垢。注意如果后面用氟制剂，这里抛光膏不应含碳酸钙，否则氟制剂会转而和碳酸钙反应得氟化钙），涂药（反复涂擦2-3min，每周1-2次，3w一疗程。使用腐蚀性药液注意避免黏膜损伤。氟剂用后30min不漱口进食）。常用药物有2%氟化钠、8%氟化亚锡、1.23%酸性氟磷酸钠溶液、10%氨硝酸银、38%氟化氨银、氟保护漆、75%氟化钠甘油糊剂。原理有：氟和羟基磷灰石生成氟化钙、再矿化，形成氟磷灰石抗酸；氨硝酸银与蛋白质形成蛋白银、凝固蛋白；氟化氨银形成氟化钙、蛋白银。修复治疗：包括充填、嵌体、预成冠。充填：不强求恢复触点、牙尖交错。玻璃离子水门汀，传统玻璃离子适用于乳前牙I、III、V类洞，乳磨牙颊舌I、V类（非合切），但是现在新的玻璃离子可适用于各种洞形，特点还有亲水性（固化早期避水）、释氟；银汞合金，耐磨，适用于乳磨牙I、II、V类，和无台阶的复合II类；复合树脂，粘接力、边缘封闭强，乳前牙IV类还可用透明成形冠辅助修复，近髓可氢氧化钙护髓，必要时玻璃离子或聚羧酸锌单层垫底。嵌体：金属或树脂嵌体，优点是解剖形态、触点恢复、继发龋少，缺点是磨除较多。金属预成冠：适用于乳磨牙缺损广泛、RCT后可能冠折、无法用复合树脂的釉质发育不全或冠折、龋活跃易继发龋、矫治器或间隙保持器中的固位体。优点是磨除少，易恢复外形，操作简单；缺点是需要人为用钳处理使颈部密合，成品冠薄易磨损，对花蕾状牙易脱落。操作步骤：合面去1-1.5mm，邻面预备近远中面平行无肩台，颊舌面一般不预备；选择大小合适的预成冠；修整预成冠龈缘，可达龈下0.5-1mm，恢复外形、缩颈；抛光，试戴；玻璃离子或聚羧酸锌粘固；3-6个m定期复查。治疗中、后的注意点：避免药物腐蚀刺激，尽量用橡皮障、吸唾，尤其是银类药物；避免穿髓；充填后疼痛时注意鉴别，备洞刺激，深洞未护髓垫底，隐性露髓，高点悬突；充填体折裂脱落分析，固位抗力形，充填材料调配固化，治疗后过早使用；牙体折裂，尽量用预成冠。（二）年轻恒牙龋注意护髓；注意隐匿龋；备洞时减速切削、避免釉质裂纹；未萌出完全时，可先玻璃离子，萌出后永久充填；侧重恢复外形，不强调触点。推广窝沟封闭、预防性树脂充填；深龋尽量保髓，必要时间接盖髓、二次预备。二、牙髓根尖周病（一）乳牙1.乳牙牙髓根尖周病的诊断：（1）疼痛：主要是牙髓病，包括激发痛、自发痛，但无疼痛史的牙也不一定没问题。（2）肿胀：主要是根尖周病，观察患儿面部对称性，窦道孔，颌面部间隙。（3）叩痛松动：叩诊要轻，先叩对照牙，趁患儿不注意时叩、反应较准确，语言不清时观察眼神表情。检查松动，夹住颊舌面或放在窝沟，做对照、影像。（4）露髓、出血：尽量避免探查露髓孔。（5）牙髓活力测试：温测、电测，但是儿童不宜做，因为乳牙解剖、儿童神经发育、感知语言限制。（6）X片：重要，包括根尖片、合翼片。2.乳牙牙髓病：（1）临床特点：多龋病，牙外伤也常见。乳牙牙髓病临床症状不明显，就诊时常慢性急发作，注意鉴别深龋、慢性牙髓炎。（2）乳牙牙髓病治疗：间接盖髓：略直接盖髓：主要用于备洞时穿髓，穿髓孔直径 < 1mm，或者1-2h内的外伤露髓 < 1mm。不宜用于龋源性露髓。牙髓切断：麻醉下切断冠部活髓，保留根髓。适用于深龋露髓，部分冠髓牙髓炎，备洞或外伤的长时间或大直径露髓。使用药物有1:5甲醛甲醛FC、氢氧化钙、15.5%硫酸铁、MTA等，但近来发现FC有半抗原性、强刺激性，不常用。术后首选预成冠修复。用氢氧化钙时糊剂1mm贴合断面，垫底充填；用FC、硫酸铁时棉球给药，然后取出，硫酸铁要冲洗，氧化锌丁香油垫底，再加磷酸锌等垫底，充填；MTA用2mm。牙髓切断建议一次充填，断髓后出暗红血、不易止血、发现坏死化脓等改做RCT，术后首次3m、以后6m复查，异常时及时RCT。乳牙RCT：略。3.乳牙根尖周病：主要来源于牙髓，其次是外伤、医源性。（1）乳牙根尖周病特点：早期不明显，急性炎症时才就诊；慢性炎症为主；松动叩痛，乳磨牙可部分活髓，易累及根分叉区甚至全身症状；易出现排脓窦道，易从龈沟排出，但及时治疗后预后可；X片见牙槽骨透射，还要注意恒牙胚、牙囊骨壁是否受累；根尖周病变易累及恒牙胚，必要时可拔除+间隙保持。（2）治疗：应急处理：开髓引流，急性炎症消退后常规治疗。黏膜下脓肿的切开排脓。有必要时全身抗生素。RCT：略。失活剂建议多聚甲醛，根管充填建议可吸收的如氧化锌丁香油、碘仿、氧化锌碘仿、氢氧化钙的糊剂。注意保护恒牙胚。（二）年轻恒牙1.年轻恒牙牙髓根尖周病特点：多由龋病引起，结构异常、外伤、医源性也常见。慢性炎症为主，若牙髓暴露也常见慢性增生性的牙髓息肉。根尖周病，致密性骨炎多见，因为抵抗力强。由于根管粗大、血运丰富，感染易扩散，但治疗预后也好。X片对判断牙根发育状况至关重要。2.治疗：首选保留活髓，至少保留根部活髓，再次保留根部牙乳头，否则尽量保牙。活髓保存的治疗方法包括盖髓、牙髓切断。常用氢氧化钙、MTA盖髓，但MTA易变色、慎用于前牙。牙髓切断+氢氧化钙后牙根可继续发育，但要复查看有无吸收等。恒牙萌出后3-5年根尖才发育完成，对根尖敞开的牙髓病变，至少应根尖诱导成形。（1）根尖诱导成形：对根尖未发育完成，无法保留活髓的恒牙，在控制感染的情况下保留根尖牙髓、牙乳头使根尖继续发育。药物首选氢氧化钙。适应证：牙髓病变波及根髓，无法保留全部或部分根髓的年轻恒牙。治疗：第一阶段为根尖诱导成形，第二阶段为RCT，一般间隔6m-2y。步骤：略。注意根管消毒时用氢氧化钙糊剂或其他刺激性小的药物封2-4w，复诊无渗出、无症状时正式封氢氧化钙制剂，之后每3-6m定期复查、换药，根尖闭合后RCT。注意事项：彻底清除感染；拔髓、预备时勿损伤根尖牙乳头；定期复查；疗程长、预后不确定。成功标准：预后分为4类，根尖继续发育、管腔缩窄、根尖封闭；管腔无变化，根尖封闭；未见发育，探查有硬组织；根端1/3形成钙化屏障。长期用氢氧化钙增加根折风险。另外可用MTA根尖屏障术。对牙根严重发育不足的患牙还可尝试牙髓再生、牙髓血管再生，失败再根尖诱导或MTA屏障。三、咬合发育问题主要是乳牙早失。1.乳牙早失的原因：严重龋病或牙髓根尖周病而脱落拔除；恒牙异位萌出，乳牙根过早吸收脱落；外伤；先天缺牙。2.乳牙早失后间隙变化：缺牙间隙变小或消失，继承恒牙错位或阻生，对合牙伸长、可能咬合紊乱或错合。具体来说，乳切牙早失时间隙很少丧失；乳尖牙常因2压迫而牙根吸收早失，间隙缩小，导致3萌出问题；6萌出时V早失，非常容易失去间隙。一般来说，拔牙后2w可做保持器。3.治疗：间隙保持器。（1）需要考虑的因素有：儿童年龄、牙龄：如果继承恒牙短期不萌出，就要及时佩戴间隙保持器。有条件应拍片看牙龄，比平均年龄更好评价恒牙萌出时间。恒牙胚发育：若牙胚上覆盖的牙槽骨已消失，则恒牙很快就会萌出。如果恒牙先天缺失，应根据正畸决定间隙保持或关闭。萌出顺序：6未萌出时IV、V丧失，间隙很容易变小，相对来说6已萌时IV、V丧失间隙减小的少；V早失而7又比5早萌出，常会推动6向前占据5的间隙。一般来说，V早失是一定要做间隙保持器的。牙量骨量：若牙量大于骨量、牙列拥挤，则需要正畸评估间隙保持还是关闭；若骨量大于牙量，则可以等间隙有减小趋势再做间隙保持。年轻恒牙早失：6早失应尽早做间隙保持，尤其8-10恒6早失，常使7向前。（2）间隙保持器设计原则：保持缺牙隙的近远中长度；不妨碍牙萌出、牙槽骨生长；不影响颌骨、牙弓长度增加；能恢复咀嚼发音，维持下颌运动、咬合；不引起龋，不损伤口腔软硬组织。（3）保持器种类和适应证：分固定式和可摘式。固定式又分以下几种：带环（全冠）丝圈式：适用于单/双侧单个乳磨牙早失；V早失且6已萌；一些基牙牙冠破坏大的情况。舌弓式、腭弓式：适用于双侧都存在IV或V但III早失；多个牙缺失，近期内继承恒牙萌出；不能配合佩戴活动保持器者。外形上，利用远端2颗牙，弓丝环绕整个牙弓，一般在下1、2萌出后使用。远中导板式：适用于V早失、6未萌或萌出不足。可摘式：又称功能性，适用于单侧乳磨牙缺失2个以上，或双侧乳磨牙缺失，或伴前牙缺失。相当于局部义齿，可保持间隙+恢复咬合+保持高度+改善发音及美观，但是需要患儿配合。四、牙发育异常包括形态异常（畸形中央尖、舌侧窝、牙中牙、弯曲牙、髓腔畸形等）、结构异常（釉质、本质发育不全，氟斑）、数目异常（多生、缺失）、萌出脱落异常。（一）乳牙滞留继承恒牙已萌，但乳牙未按时脱落；或恒牙未萌，保留在恒牙列中的乳牙。1.病因：继承恒牙先天缺失或萌出方向异常、萌出无力，或者佝偻病、侏儒症等全身原因，乳牙根吸收不全并滞留。部分乳牙滞留原因不明。2.临床表现：常见下乳中切牙滞留、恒1舌侧萌出，呈双排牙。其次是IV、V。3.治疗：继承恒牙已萌的，拔除；先天缺失的，可根据情况保留或拔除。（二）早萌牙萌出时间过早，且牙根发育不足根长1/3。1.乳牙早萌：分2种，诞生牙指出生时就萌出；新生牙是出生后30d内萌出。（1）临床表现：下I多见，少数是多生牙。极度松动，釉质本质薄、钙化不良，影响吮吸，导致舌系带摩擦溃疡，常脱落堵塞气管。与上皮珠鉴别诊断。治疗：拔除极度松动的早萌乳牙。形成溃疡时可改用匙喂，必要时也可拔除。2.恒牙早萌：（1）病因：与乳磨牙根尖周病变（破坏牙槽骨导致早萌）或乳牙早脱落有关。（2）临床表现：前磨牙多见，下多于上。常见釉质发育不全，牙根形成不足1/3。（3）治疗：控制周围的严重感染。局部涂氟。（三）迟萌1.乳牙迟萌：出生后1y内萌出第一颗乳牙都属正常现象。1y后未萌出乳牙，或3y乳牙尚未全部萌出，就是乳牙迟萌。需要排除无牙畸形。一些全身因素，如佝偻病、甲减、营养缺乏、良性脆骨症等也可导致乳牙迟萌，要排查。2.恒牙迟萌：（1）病因：局部因素：乳牙病变、早失、滞留。一般多见于上1，可能与上I早失、该处牙龈角化增生有关。其他原因还有多生牙、牙瘤囊肿、恒牙牙根弯曲、间隙不足。全身因素：颅骨锁骨发育不全，甲减。（2）治疗：拍X片确认有无恒牙胚。手术切龈助萌。拔除多生牙、摘除牙瘤；间隙保持。（四）多生牙多于正常牙类、牙数的额外牙。1.病因：牙源性上皮活性亢进，牙板过度增殖形成第三次牙蕾；牙板断裂，脱落上皮细胞过度增殖；恒牙胚分裂。也可能与全身因素、遗传有关，如颅骨锁骨发育不全、唇腭裂。2.临床表现：乳牙列少见，恒牙列、混合牙列多见。上1之间好发，多见于前牙区。多生牙可萌出，也可埋伏，形态变异大，多数呈圆锥形，其次是结节形。部分可融合正常牙形成含牙囊肿，或者吸收正常牙牙根。3.治疗：拍X片确定，评估对恒牙影响。已萌或影响恒牙萌出的多生牙可拔除，无病理变化的埋伏多生可不管。（五）融合牙一种双牙畸形，两个正常牙胚的釉质或本质融合在一起。可能由于牙发育时受压，也有遗传倾向。1.临床表现：乳牙列比恒牙列多见，常见于下I、II，或者II、III融合，多单侧、两颗牙。恒牙时见多生牙与正常牙融合。多见冠部融合、根管独立。乳牙融合常并发继承恒牙先天缺失。2.治疗：对乳前牙区的，定期观察，无影响者可不处理。对融合线处尽早窝沟封闭。五、牙外伤（一）发病情况乳牙多见于1-2y，恒牙多见于7-9y，恒牙相对更多，男孩更多。上1多见，上2次之，下切牙较少见。常伴发黏膜撕裂，颌骨、牙槽骨骨折。病因多与室外体育活动有关，乳牙外伤以移位为主、常向唇侧倾斜，恒牙外伤折断更常见（牙根完全形成后）。（二）临床检查和病史采集1.明确外伤史：仔细询问外伤原因，时间地点受力方向，当时情况，就诊经过，现在症状。2.临床检查：折断部位范围，是否露髓，探诊，颜色、位置变化，软组织损伤，有无骨折。外伤时牙髓可能出现休克，要3-6m恢复；年轻恒牙电测可能阴性，不要误诊为坏死了。3.X片（三）分类包括Andreasen分类和李宏毅分类。（四）临床诊断及治疗1.乳牙外伤：注意对恒牙胚的影响，尤其是嵌入脱位，如果根尖近恒牙胚，应立即拔除，不要复位。乳牙牙根与牙槽骨粘连无法萌出也可拔除，全脱位也不再植，患儿不能配合或部分脱位复位不良也可拔除。露髓可牙髓切断或RCT。复位后要定期复查。牙外伤后变色是因为血红蛋白分解产物进入牙本质小管。2.年轻恒牙外伤：（1）牙震荡和亚脱位：牙震荡是单纯牙周支持组织损伤，亚脱位则稍重一些、有松动但无脱位。临床表现：牙震荡时可酸痛咬合不适，亚脱位可咬合痛；牙震荡可叩诊不适或痛，亚脱位叩痛、龈沟渗血、松动但无脱位；温测一过敏感，或者因休克而阴性（需要等3-6m再检查）；X片无异常或牙周膜间隙稍增宽。治疗原则：消除合创伤（调合或垫合）；减少不良刺激（勿咬硬物、勿吃过冷过热）；注意卫生；定期复查，温测电测X片。（2）牙体硬组织损伤：釉质裂纹：牙冠裂纹无缺损，可有或无牙周牙髓损伤。可不处理，或涂氟，密切关注牙髓。釉质折断：不露髓，多见于上1切缘，未暴露牙本质。小面积可不处理，边缘锐利可抛光。定期复查。釉质-本质折断：不露髓，但常有牙本质症状，暴露面积大时可透出牙髓粉红色。应及时用封闭剂，清洗后氢氧化钙覆盖断面，修复外形。必要时调合，松牙固定。定期复查。冠折露髓：症状明显。牙根未发育完成时，应尽量保留活髓，直接盖髓（成功率低）或牙髓切断，或者牙髓血管再生、根尖诱导成形、根尖屏障等。定期复查。根折：分为尖、中、颈1/3折。主要症状有松动叩痛、合创伤，越近冠方症状越明显。X片是主要依据，但必须结合临床，必要时CT。治疗原则是断端复位、固定患牙，一般弹性固位4w，近冠方则4m，定期复查；尖1/3折可不处理，但密切观察；近冠1/3折可酌情断冠粘接。冠根折：根据是否露髓分为简单、复杂冠根折。情况较多，可采取断冠粘接、冠延长+去骨后修复、根管-正畸联合治疗等方法。（3）牙脱位：包括脱出性、侧向性、嵌入性。临床表现：脱出性伸长，牙周膜间隙增宽；侧向性偏离牙长轴，牙周膜间隙一侧小另一侧宽；嵌入性变短，牙周膜间隙小或硬板消失。治疗：脱出、侧向性，局麻下复位、弹性固位2w，牙槽骨骨折时4w，调合，定期复查；嵌入性，牙根未发育完全的年轻恒牙有萌出潜力、可观察2-4w，定期复查，没有萌出迹象时正畸牵引，嵌入7mm以上的可外科复位，嵌入性预后差，一般2w后RCT。常用的外伤固定法有钢丝唇弓+树脂夹板，全牙列合垫，或者其他材料。一般1个外伤牙+两侧各1-2个正常牙组成3-5牙的固定单位。（4）全脱位：常见于上1。应立即再植，步骤如下：脱出后保存在生理盐水或牛奶中，或者含在口底，避免干燥保存。术前检查牙根发育、表面污染，生理盐水冲洗即可、勿搔刮根面；生理盐水冲洗牙槽窝。骨折时复位；轻柔再植，避免损伤牙周膜；固定，用钢丝+树脂夹板，或全牙列合垫，固定7-10d；术后口服抗生素1w；牙根已发育完成的，2w后氢氧化钙封药，再过4wRCT；根尖孔大的可观察；定期复查，头1m内间隔1w，以后2-3m复查一次，半年后3-6m复查一次。再植牙的预后分为牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙固连或替代性吸收、炎性吸收，15-30min内再植预后好，30min以上牙周膜愈合概率极低、容易替代性吸收。