执业医学综合指导-口腔组织病理学
一、牙体组织 （一）牙釉质 （二）牙本质 （三）牙骨质 （四）牙髓 二、牙周组织 （一）牙龈 （二）牙周膜 （三）牙槽骨 （四）种植体周 三、口腔黏膜 （一）口腔黏膜分类一 （二）口腔黏膜分类二 四、唾液腺 （一）唾液腺组织结构 （二）唾液腺分类 五、口腔颌面发育 （一）基础概念 （二）面部发育 （三）腭发育 （四）舌发育 （五）唾液腺发育 （六）颌骨发育 六、牙发育 （一）牙发育大致过程 （二）牙各部分发育过程 （三）牙发育异常 七、龋病 （一）牙釉质龋 （二）牙本质龋 （三）牙骨质龋 八、牙髓病与根尖周病 （一）牙髓病 （二）根尖周病 九、牙周组织病 （一）牙龈病 （二）牙周炎 十、口腔黏膜病 （一）基本病理变化 （二）常见口腔黏膜病 （三）艾滋病的口腔表现 十一、颌骨疾病 （一）骨髓炎 （二）非肿瘤性疾病 十二、唾液腺疾病 （一）非肿瘤疾病 （二）肿瘤性疾病 十三、口腔颌面部囊肿 （一）牙源性囊肿 （二）非牙源性囊肿 十四、牙源性肿瘤 （一）良性 （二）恶性 （三）骨相关 十五、其他肿瘤及瘤样病变 （一）良性 （二）口腔黏膜癌 （三）恶性黑色素瘤 （四）恶性淋巴瘤 附录：问题本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。一、牙体组织牙体组织有三硬一软，即牙釉质、牙本质、牙骨质，牙髓。硬度上，牙釉质>牙本质>牙骨质>骨组织。（一）牙釉质构成为无机物、有机物、水，按重量分别占96~97%、小于1%、2~3%，按体积分别占86%、2%、12%。注意釉质中水比有机物多。无机物，主要是磷灰石晶体。氟、硼、钡、锂、镁、钼、锶、钒使釉质更耐龋，碳酸盐、氯化镉、铁、铅、锰、硒、锌使釉质不耐龋。有机物，主要是蛋白质和脂类。其中蛋白质可分为釉原蛋白（调控晶体生长）、非釉原蛋白（包括釉蛋白、成釉蛋白、釉丛蛋白，影响晶体形态）、蛋白酶（在釉质发育时降解基质蛋白，为晶体留出空间）。水，分结合水与游离水，大部分为结合水（围绕在晶体周围）。牙釉质的特点：人体中最硬；牙釉质不含细胞（不能再生）；矿化程度越高越透明（釉质高矿化的牙会透出牙本质的淡黄色）。牙釉质的组织结构：1.基本结构：釉柱，起自釉牙本质界到釉质表面，窝沟处向窝沟底集中，近牙颈部几乎平行。直径平均4~6μm，釉质表面的直径稍大。光镜下鱼鳞状，电镜下球拍状（区别是尾巴能否看见）。注意直釉和绞釉（见后）。釉柱鞘，是相邻釉柱之间的间隙，为矿化薄弱区。2.釉质形成时的结构：（1）釉牙本质界：欺软怕硬，呈连续小贝壳状，凸向牙本质。（2）釉梭：多见于牙尖、切缘，是成牙本质细胞突末端突起膨大跑到釉质里了。干燥磨片下里面是空气，呈黑色。（2）釉丛：起自釉牙本质界、向釉质表面，但只能到釉质厚度的1/3。（3）釉板：起自釉质表面、向釉牙本质界，可能贯穿釉质全长。里面有机物较多，是龋病发展的有利通道，但绝大多数釉板是无害的，可以被唾液再矿化。釉丛、釉板都是釉质矿化异常造成的。3.釉质生长相关结构：（1）横纹：是釉质发育时周期性沉积造成的。垂直于釉柱，间距2~6μm（平均4μm），间距表示每天形成的釉质量。横纹的钙化程度稍低，釉质脱矿时横纹明显。（2）生长线：又称芮氏线（lines of Retzius），代表5~10天釉质沉积的量，在发育不良的牙上明显。生长线到牙表面后形成的横行嵴状结构称牙面平行线。（3）新生线：由于环境、营养变化，乳牙、恒6上形成一条加重的生长线，特称为新生线。4.釉柱排列方向相关结构：（1）绞釉：釉柱近表面1/3较直称直釉，内2/3弯曲称绞釉。绞釉在牙尖切缘处更明显。绞釉有助于釉质抵抗咬合力（类似弹簧）。（2）施雷格线（Schreger line）：用落射光（从上往下照）看牙的纵断磨片，见釉质的内4/5呈宽度不等的明暗相间带，即施雷格线（不是实际结构，只是光影变化）。产生原因是釉柱排列方向变化。（3）无釉柱牙釉质：恒牙、乳牙的近釉牙本质界，和恒牙、多数乳牙近表面的釉质无釉柱结构。形成原因是最开始形成釉质时尚无托姆斯突，最后形成釉质时托姆斯突退缩。5.釉质结构的临床意义：（1）劈裂牙釉质时应沿釉柱方向用力；制备洞形时不要形成无基釉（和牙本质不接触的釉柱）。（2）氟化物防龋，但水中氟浓度不应超过1ppm（parts per million），即百万分之一浓度，也即1mg/L。（3）釉质酸蚀粘接的原理是酸蚀后釉质表面磷灰石溶解、形成蜂窝状结构、增加固位。对乳牙、初萌恒牙酸蚀要适当延长酸蚀时间以去除无釉柱牙釉质（对氟牙症也要延长酸蚀，因为氟牙耐酸不耐磨）。（4）漂白可在釉质表面形成微孔，微孔内的氧可能影响一些复合材料，因此漂白后2~4w再用复合材料。（二）牙本质构成为无机物、有机物、水，按重量分别为70%、20%、10%，按体积为50%、30%、20%。注意牙本质中有机物比水多。无机物，主要也是磷灰石晶体。有机物，胶原蛋白占90%以上，包括I型胶原、少量III型、少量V型胶原。另外是一些蛋白、脂类、蛋白多糖，起调控作用，其中最主要的是牙本质磷蛋白（位于牙本质矿化前沿，有利于牙本质矿化）、牙本质涎蛋白（位于管周牙本质，抑制管周牙本质沉积）。牙本质的特点：色淡黄（釉质高矿化的牙会透出牙本质的淡黄色）。牙本质的组织结构：包括牙本质小管，成牙本质细胞突，细胞间质。1.牙本质小管：贯穿牙本质全层，内含组织液和成牙本质细胞突。牙本质小管间可形成侧支互相吻合，根部比冠部侧支多。另外牙本质小管还有一些特殊之处：（1）初级弯曲：在牙尖、根尖部的牙本质小管较直，但在牙颈部呈 “~” 形弯曲（近牙髓端的凸，弯向牙本质），称初级弯曲。（2）粗细与面积：牙本质小管近髓端较粗（直径2.5μm），近釉牙本质界较细（直径1μm）。近髓端和近釉牙本质界处单位面积内小管数目比为2.5:1（这里稍微有些问题，见末尾）。（3）限制板：牙本质小管内壁衬有一层薄膜，主要是糖胺聚糖，即限制板。限制板可调节、阻止小管矿化。（4）牙本质小管这一结构赋予牙本质通透性，也是龋病时细菌进入的有利通道。2.成牙本质细胞突：成牙本质细胞伸出成牙本质细胞突到牙本质小管内。相关结构还有：（1）成牙本质细胞突周间隙：细胞突并未完全占据小管，剩下的部分称成牙本质细胞突周间隙，是牙本质内物质交换的主要场所。3.细胞间质：主要是矿化的无机物与胶原纤维（主要为I型胶原）。特殊之处有：（1）胶原纤维排列方向：大部分垂直于牙本质小管，在冠方和根方靠近外侧的牙本质中胶原纤维则与小管平行。另外，磷灰石晶体的长轴平行于胶原纤维。（2）按部位区分牙本质一：在冠方和根方靠近外侧的牙本质中不仅胶原纤维则与小管平行，还各自有别名，在冠方者称罩牙本质，在根方者称根部牙本质或透明层（这两种也是最先形成的牙本质）。除了罩牙本质、透明层，其余的牙本质靠近牙髓，因此称髓周牙本质。（3）按部位区分牙本质二：从垂直于牙本质小管的方向作横截面，可将牙本质分为管周牙本质（位于小管周，矿化程度高、胶原纤维少）、管间牙本质（位于管周牙本质之间，矿化程度低、胶原纤维多）。窝洞制备时，牙本质碎屑堆积在牙本质表面形成玷污层，酸蚀可去除玷污层，还可引起管周牙本质丧失、扩大牙本质小管，利于粘接。（4）球间牙本质：牙本质的矿化是多中心、球状矿化，矿化不良时留下的部分称为球间牙本质。球间牙本质多见于罩牙本质处。（5）前期牙本质：在牙髓中，成牙本质细胞和已矿化牙本质之间有一层未矿化的牙本质，称为前期牙本质。（6）牙本质生长线：包括短时生长线（原发性牙本质每天沉积速度也是4μm），长期生长线（又称5天生长线，也称von Ebner埃布纳生长线）。牙本质中因为发育时障碍而出现的加重生长线称Owen欧文线。牙本质的新生线也在乳牙、恒6上。（7）托姆斯颗粒层：在透明层内侧的颗粒状未矿化区，磨片中呈黑色。（8）原发、继发牙本质：牙发育过程中形成的是原发牙本质。牙根发育完成、牙与对合牙建立咬合关系之后产生的称继发牙本质。继发牙本质中小管走行、形状更加不规则。（9）第三期牙本质：由于各种外界刺激，在髓腔相应部位产生的牙本质。第三期牙本质的小管与原发、继发牙本质一般无延续性。第三期牙本质又称不规则继发牙本质、修复性牙本质、反应性牙本质、骨样牙本质（有些成牙本质细胞被埋在其中，像骨组织，因此得名），其中反应性牙本质偏指原来的成牙本质细胞没死，修复性牙本质偏指成牙本质细胞死后牙髓中分化出新的成牙本质细胞形成的牙本质。（10）透明牙本质：又称硬化牙本质。指受刺激后，小管内成牙本质细胞突变性、矿物盐沉积封闭小管。在牙本质龋的四个层次中，它等于透明层（坏死崩解层、细菌侵入层、脱矿层、透明层/硬化层）。（11）死区：多见于狭窄髓角。指各种原因导致牙本质小管暴露后，成牙本质细胞突变性、分解、被空气取代。死区光镜下呈黑色。有时修复治疗后牙敏感，需要2~3w后形成第三期牙本质才可缓解。第三期牙本质、透明牙本质、死区都是牙本质对外界刺激的反应性改变。牙本质可以通过成牙本质细胞突感受外界刺激，目前关于此的假说有流体动力学说（主流）、神经传导学说、转导学说。（三）牙骨质组成类似骨，重量上无机物占45~50%，有机物和水占50~55%。无机物，主要是磷灰石。氟含量较多，且聚集在牙骨质表面，随着年龄增长氟还会越来越多。有机物，主要是胶原和非胶原蛋白。胶原蛋白主要是I型胶原。非胶原蛋白主要是骨涎蛋白、骨桥蛋白。牙骨质组织学结构也类似骨，但是没有哈弗斯系统，也无血管神经。1.牙骨质的分类一：（1）无细胞无纤维牙骨质：覆盖釉质的牙骨质就是此类型。无功能意义。（2）无细胞外源性纤维牙骨质：位于牙根的颈1/3，含垂直于根面的密集胶原纤维。（3）无细胞固有纤维牙骨质：受到外力的适应性反应。（4）有细胞固有纤维牙骨质：是修复性牙骨质的一种形式；还可在 有细胞混合性分层牙骨质 中找到。（5）有细胞混合性分层牙骨质：无细胞外源性纤维 + 有细胞固有纤维牙骨质 不规则交替沉积形成。主要位于根分歧区、根尖区。2.牙骨质的分类二：（1）无细胞牙骨质：紧贴牙本质表面，在牙根的颈、中1/3的牙骨质，即包括了2/6（实际比例不是那么准确）的牙骨质。功能是提供牙与牙周组织的附着。（2）细胞牙骨质： 占据了牙根的尖1/3全部，和靠近牙周膜一侧的颈、中1/3，即包括了4/6的牙骨质（实际比例不是那么准确）。功能是适应性作用，和修复作用。细胞牙骨质和无细胞牙骨质也可交替排列（牙骨质修复时）。其他：（1）类牙骨质：牙骨质表面一层刚形成、尚未钙化的牙骨质。（2）牙骨质细胞：卵圆形，位于牙骨质内。（3）穿通纤维：又称Sharpey沙比纤维，指埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维。（4）釉牙骨质界：釉质与骨质在牙颈部相连，60%是少量骨质覆盖釉质（前文提到的无细胞无纤维牙骨质），30%是釉质与骨质刚好端端相连，10%是两者没连上、牙本质暴露（易敏感）。（5）牙骨质比牙槽骨更抗吸收，此乃正畸基础。（6）牙骨质的修复形成能力较强（不怕龈下刮治），牙骨质修复时可形成细胞、无细胞牙骨质。（四）牙髓疏松结缔组织，包括细胞、细胞间质。1.细胞：（1）成纤维细胞：又称牙髓细胞，是牙髓中主要的细胞。星形。成纤维细胞可增生分化为新的成纤维细胞，在创伤修复中重要；还可吞噬牙髓中的旧胶原纤维、形成牙髓中的新胶原纤维。（2）成牙本质细胞：在牙髓最外层，紧挨前期牙本质、排成一层。柱状，核卵圆、位于基底部，伸出成牙本质细胞突到牙本质小管。功能是形成牙本质，分泌牙本质中的胶原纤维、大部分非胶原蛋白。（3）巨噬细胞：非活动期难以与成纤维细胞鉴别。（4）未分化间充质细胞：又称多潜能间充质细胞，是牙髓干细胞。（5）树突状细胞：抗原呈递。（6）淋巴细胞：免疫反应。2.细胞间质：这里仅介绍部分间质。（1）神经：牙髓神经对各种刺激都表现为疼痛（不能感受冷热），且难以定位疼痛。（2）血管：牙髓内可见动静脉吻合（不经过毛细血管就直连），有助于炎症时减轻压力。（3）纤维：胶原纤维（I型:III型=55:45，少量V、VI型） + 嗜银纤维（即网状纤维，是III型胶原） + 弹性纤维（在较大血管壁上）。牙髓分区（从外向内）：（1）成牙本质细胞层（2）乏细胞层：又称Weil魏尔层。在罩牙本质内侧，成牙本质细胞再往内走，40μm宽的区域内没有什么细胞、但有丰富的神经纤维，称乏细胞层。（3）多细胞层：在乏细胞层内侧，细胞密集，称多细胞层。（4）神经壁层：又称Raschkow层。多细胞层往内的一层网状神经纤维。这里的轴突可伸到牙本质小管内。（5）髓核：又称固有牙髓。即多细胞层内侧细胞分布较均匀的区域。其他：（1）随年龄增长，第二、三期牙本质形成，髓腔缩小，牙髓中的纤维成分增多、细胞减少，活力降低（退行性变）。（2）牙髓有一定的修复再生能力，比如间接、直接盖髓就能形成牙本质桥。二、牙周组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨。从来源上，牙骨质也可算作牙周组织（见后面牙发育）。（一）牙龈牙龈分类：可分为游离龈、附着龈、龈乳头、龈谷。1.游离龈：牙龈边缘不与牙面贴合、不附着牙槽骨的部分。2.附着龈：在游离龈根方，附着于牙槽骨的部分。上有点彩。3.龈乳头：又称牙间乳头，位于两邻牙间、呈锥体形。4.龈谷：后牙邻面，龈乳头高、中间低。前磨牙龈谷底呈楔形，磨牙则低平。牙龈属于口腔黏膜中的咀嚼黏膜（见后面口腔黏膜），包括上皮层和固有层，无黏膜下层。1.上皮层：都是复层鳞状上皮（后续简写为复鳞），角化或不全角化。牙龈的上皮层按部位可分为牙龈上皮、龈沟上皮、结合上皮。（1）牙龈上皮：角化，有上皮钉突。钉突形成点彩。（2）龈沟上皮：游离龈内侧，组成龈沟壁的部分。无角化，有钉突。龈谷区上皮类似。龈沟液主要来自血清。（3）结合上皮：位于龈沟底、通过半桥粒附着在牙表面。无角化，无钉突，但受刺激时可钉突增生。大分子的物质、整个细胞可通过结合上皮跑到龈沟里。任何诊疗都要防止破坏结合上皮。2.固有层：包括细胞（含牙龈间充质细胞）和细胞间质。细胞间质中含胶原纤维，胶原纤维可分为以下5组：（1）龈牙组：从牙颈部牙骨质向冠方到牙龈固有层中。功能是牵引牙龈紧贴牙表面。（2）牙槽龈组：从牙槽嵴向冠方到牙龈固有层。（3）环形组：位于牙颈部周围的游离龈中，环形排列。（4）牙骨膜组：从牙颈部牙骨质、越过牙槽突外侧、向根方，止于前庭、口底。（5）越隔组：横跨牙槽中隔，连接两邻牙，因此只存在于牙邻面。功能是保持两邻牙接触。其他：（1）龈沟探诊深度正常为0.5~3mm（平均1.8mm），超过3mm是病理性的牙周袋。（2）被动萌出：正常年轻时，结合上皮附着到釉牙骨质界附近。老年或炎症影响下，结合上皮向根方移动，即被动萌出。是临床冠变长的因素。（二）牙周膜牙周膜又称牙周韧带，为致密结缔组织。牙周膜主要包括纤维、细胞、神经血管、基质。1.纤维：胶原纤维 + 不成熟弹力纤维。牙周膜的胶原纤维又称主纤维，主纤维可分为以下5组：（1）牙槽嵴组：釉牙骨质界下方的牙骨质到牙槽嵴顶。功能是保持牙直立。此组纤维在邻面不存在。（2）水平组：牙槽嵴组纤维往根方走，可见水平组纤维在牙骨质和牙槽骨之间呈水平方向分布。是维持牙直立的主要力量。（3）斜行组：从牙槽骨斜向下约45°到牙骨质，将牙悬吊在牙槽窝内。数量最多、力量最强，将牙齿咬合力转变为牵引力分散至牙槽骨。（4）根间组：从根分叉处的牙根间骨隔顶到根分叉区牙骨质。可防止牙向冠方移动。仅存在于多根牙。（5）根尖组：从根尖区牙骨质向根尖周围牙槽骨放射。可固定根尖。2.细胞：（1）成纤维细胞：牙周膜数量最多、功能最主要的细胞。功能是吞噬旧胶原纤维，合成新胶原纤维。（2）成牙骨质细胞：在邻近牙骨质的牙周膜中。可合成牙骨质，合成时近似立方状。（3）成骨细胞、破骨细胞：成骨细胞静止期呈梭形。破骨细胞为多核巨细胞，在Howship陷窝中（见后）。（4）牙周膜干细胞：可分化为成纤维细胞、成牙骨质细胞、成骨细胞。参与牙周组织再生。（5）上皮剩余：牙周膜中，近牙根表面的纤维之间可见到小的上皮团、条索平行于根面排列，即Malassez上皮剩余。上皮剩余源于上皮根鞘（Hertwig上皮根鞘），一定条件下可变为囊肿或肿瘤。3.神经、血管：神经包括有髓、无髓，特点是可以准确定位；血管丰富，可来源于牙龈、上下牙槽动脉（通过筛状板）、上下牙槽动脉（通过根尖孔前的分支）。4.基质：主要是氨基葡糖、糖蛋白。牙周膜的功能：1.支持：牙周膜的主纤维可固定牙、缓冲外力。2.感觉：通过神经感觉痛、力、震动。3.营养：血供丰富。4.形成：形成牙骨质、牙槽骨、胶原纤维。其他：（1）随年龄增长，牙周膜胶原纤维增多、细胞减少、牙周膜变薄。青年人0.21mm，成人0.18，老年人0.15mm。（三）牙槽骨1.组织结构：（1）松质骨：组成是 骨髓 + 骨小梁 。位于密质骨和固有牙槽骨之间。前牙松质骨少；咀嚼压力大的地方骨小梁多、骨髓少，骨小梁的排列与压力方向适应；骨髓也是 红骨髓 -> 黄骨髓。（2）密质骨：组成是 表面平行骨板 + 深部哈弗系统 。位于牙槽骨的外表部分。上下颌牙槽骨，基本上都是前牙唇舌侧骨质较薄、舌侧厚于唇侧，前磨牙唇舌侧骨质厚度差不多，后牙颊侧厚于舌侧；上颌密质骨滋养孔较多、下颌前牙密质骨薄，所以上颌所有牙、下颌前牙的浸润效果好（但是上前牙好于下前牙）。（3）固有牙槽骨：又称筛状板、硬骨板。也算密质骨。组成上特点是含穿通纤维。位于牙槽窝内壁。在牙周膜炎症等情况下，硬骨板最先消失。2.特点：牙槽骨高度可塑，受压吸收、受牵引增生，这是通过成骨细胞、破骨细胞完成的。（1）Howship陷窝：又称骨吸收陷窝，在骨表面的蚕食状凹陷，内有破骨细胞。但是骨吸收相对静止时，也可只有陷窝、不见细胞。（四）种植体周1.种植体-软组织：（1）牙龈上皮：种植体周龈沟内表面是龈沟上皮，根方底部是长结合上皮。与天然牙的区别：长结合上皮不向根方移动（无被动萌出）；植体周的牙龈上皮可能无角化。（2）结缔组织：纤维走行一般是冠根向平行于种植牙表面，或者袖口状环形排列。（3）血供：缺少牙周膜，一定程度血供受限。2.种植体-硬组织：骨整合，种植体与活体骨间没有软组织。三、口腔黏膜口腔黏膜可分为上皮和固有层（中间是基底膜），有些地方有黏膜下层。（一）口腔黏膜分类一口腔黏膜可分为角化和无角化。1.角化：后面的大部分咀嚼黏膜、特殊黏膜。（1）上皮：从表到里分4层。角化层：正角化或不全角化的扁平细胞。颗粒层：2~3层扁平细胞，胞质中有透明的嗜碱性角质颗粒。棘层：细胞体积大、多边形，胞质伸出小的棘刺状突起，称细胞间桥。棘层细胞通过细胞间桥上的桥粒相连。基底层：1层立方或矮柱状细胞。可分为干细胞（数量少，在基底层中分裂）和扩增分化细胞（数量多，分裂出来后向表层移动、分裂分化）。基底层借基底膜与下方的结缔组织相连。其他细胞：除了上述4层的角质细胞，口腔黏膜的上皮层还存在3种与角化无关的细胞：黑色素细胞（位于基底层，来自神经嵴。可将色素输送到角质细胞。可导致色素痣、黑色素瘤），朗格汉斯细胞（抗原呈递），梅克尔细胞（位于基底层，可能来自神经嵴或上皮。是触觉受体）。其他：口腔黏膜上皮层细胞可合成中间丝角蛋白，是主要的细胞骨架蛋白；上皮形成许多钉突深入固有层。（2）基底膜：电镜下由透明板、密板、网板构成。上皮和基底膜之间通过半桥粒相连。（3）固有层：固有层是致密结缔组织，可分为乳头层（深入上皮的部分）和网状层（其余部分）。上皮形成钉突，固有层形成乳头，二者紧密结合。固有层的主要细胞也是成纤维细胞；纤维主要是I型胶原纤维。（4）黏膜下层：口腔的角化上皮大部分无黏膜下层。2.无角化：后面的被覆黏膜。与角化上皮区别有两点。（1）上皮分为4层，但表面两层是中间层、表层。（2）有黏膜下层，疏松结缔组织。（二）口腔黏膜分类二1.咀嚼黏膜：硬腭、牙龈。特点是正角化（颗粒层明显）或不全角化（颗粒层不明显），钉突、乳头层细长、多。大部分咀嚼黏膜通过固有层直接附到骨膜上，称黏骨膜。2.特殊黏膜：即舌背。有角化。特点是4种舌乳头。（1）丝状乳头：最多。无味蕾。上皮浅层常角化剥脱，混杂食物残渣、唾液等形成舌苔。舌苔剥落似地图称地图舌。（2）菌状乳头：较丝状乳头少。有时可见内有味蕾。菌状乳头肿胀称草莓舌；丝状、菌状乳头均萎缩称光滑舌、镜面舌。（3）轮廓乳头：8~12个，在界沟前排成一列。有味蕾。（4）叶状乳头：已退化，是舌侧缘后部5~8条平行皱襞。有味蕾。菌状乳头主要感受甜、咸；轮廓乳头、软腭、会厌主要感受苦；叶状乳头主要感受酸。3.被覆黏膜：除咀嚼黏膜和特殊黏膜。无角化，钉突、乳头粗短、少。有黏膜下层。可分为4个位置：（1）唇：分唇红和唇。唇红固有层乳头狭长、含很多毛细血管袢，使唇呈红色（贫血缺氧则发绀）；唇红的黏膜下层无小唾液腺、皮脂腺，故易开裂。唇黏膜下层含混合性的唇腺。（2）颊：有时可出现成簇的粟粒状淡黄色小颗粒，称福代斯斑，是异位增生的皮脂腺。（3）口底、舌腹：无考点。（4）软腭：占据上腭的后1/3。固有层血管多，故颜色比硬腭深。四、唾液腺（一）唾液腺组织结构可分为腺泡、导管2部分。1.腺泡：腺泡是连接于导管末端的盲囊，为单层腺上皮细胞，外侧包绕基底膜，腺上皮和基底膜之间可有一些肌上皮细胞帮助分泌（肌上皮细胞呈爪状、篮状包绕腺泡，故又称篮细胞）。腺泡可分3种：（1）浆液性：球形，内含浆液细胞（主要表达α-淀粉酶），细胞呈椎体形、顶端向着腔内（顶端见大量强折光的分泌颗粒，称酶原颗粒）。（2）黏液性：管状，内含黏液细胞（含丰富的黏原颗粒，固定染色后流失呈空泡状）。（3）混合性：内含多数黏液细胞（紧接闰管）和少量浆液细胞（新月状覆盖在腺泡表面，称新月板）。2.导管：从内到外可分为连续的3部分。（1）闰管：导管最细小分支，细胞矮立方形。有干细胞作用，可分化为腺泡细胞、肌上皮细胞、分泌管细胞。（2）分泌管：又称纹管，因细胞基底部见垂直于基底面的纵纹（是线粒体，钠泵作用）。细胞从单层立方渐变为柱状。分泌管可受激素调节，主动吸收Na+，排出K+、HCO3-，转运水。（3）排泄管：分为小叶内和小叶间（小叶间导管）两部分。细胞为复层或假复层柱状，包括类似纹管的细胞和基底样细胞（干细胞）。总结一下，闰管、排泄管有干细胞功能，分泌管则有转运功能。另外，一般黏液细胞越少，闰管越长。（二）唾液腺分类可分大、小唾液腺。1.大唾液腺：人体共3对大唾液腺。（1）腮腺：纯浆液腺（但在新生儿的腮腺可见少量黏液细胞），故闰管最长。腮腺发育时和淋巴关系比较密切，故常发生各种问题。（2）下颌下腺：浆液性腺泡为主的混合腺。闰管比腮腺短。（3）舌下腺：黏液性腺泡为主的混合腺。闰管最短。舌下腺由一对大腺体和若干小腺体构成。2.小唾液腺：位于口腔黏膜下层。（1）纯黏液腺：舌腭腺、腭腺、舌后腺。（2）纯浆液腺：味腺。（3）黏液为主的混合腺：唇腺、颊腺、磨牙后腺、舌前腺等。另外，唇腺常用于活检；唇腺还是口腔sIgA的主要来源。五、口腔颌面发育这里讲面部、腭、舌、唾液腺、颌骨的发育。（一）基础概念1.神经嵴：来自外胚层。神经嵴细胞将转化为外胚间充质，即 上皮-间充质转化 。2.鳃弓、鳃沟、咽囊：胚胎4w时，头部两侧外表面出现的6对弓形隆起，即鳃弓；6对鳃弓之间有5对鳃沟；在内表面与鳃沟对应有5对咽囊。（1）鳃弓的命名：1~3对鳃弓分别称为下颌弓（但是上颌突也来自1鳃弓）、舌弓、舌咽弓，4~6对则无名称。（2）2种发育异常：3、4鳃弓会被2鳃弓覆盖、形成颈窦，颈窦的残余上皮可能囊肿，囊肿若开口则称鳃瘘（开口一般在胸锁乳突肌前缘，偶见于扁桃体隐窝，罕见胸锁、扁桃体双开口）。1鳃沟 + 1、2鳃弓异常，可在耳屏前形成凹陷或盲管，称先天性耳前窦道，通到鼓室则称耳前瘘管。（二）面部发育1.发育过程：面部发育可分为两步，首先各突起生长，然后各突起联合。（1）各突起的生长：胚胎3w：原口（口凹）形成，上界为额鼻突，左右为下颌突（1鳃弓），下界为心脏膨大。胚胎3w末：口凹与前肠之间的口咽膜破裂，二者相通。胚胎24d：1鳃弓上出现上颌突，原口境界变化，上界为额鼻突，左右为上颌突，下界为下颌突。胚胎4w末：额鼻突分为两侧的侧鼻突、中间的中鼻突，中鼻突与两边的侧鼻突间的凹陷称嗅窝。胚胎5w：中鼻突上出现两个球状突。（2）各突起的联合：各突起一边继续生长，一边互相联合。胚胎6w至7~8w：球状突中央联合，形成人中。球状突与同侧上颌突联合，形成上唇。侧鼻突与上颌突联合，形成鼻梁侧面、鼻翼、部分面颊。上颌突与下颌突从后向前联合，形成面颊、形成正常口裂。各突起也可单独形成面部：下颌突形成下唇、下颌软组织、下颌骨、下颌牙。额鼻突形成额部软组织、额骨。中鼻突形成鼻梁，鼻尖，鼻中隔，包括切牙的前颌骨及邻近软组织。侧鼻突形成鼻侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨额突、泪骨。上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨、上颌3~8牙。2.发育异常：多见于面突融合期（6w至7~8w）。（1）唇裂：分为三种，最常见的是球状突与上颌突融合问题，可单、双侧，常伴2、3牙之间的颌裂、腭裂。另外两种比较罕见，一种是两侧球状突融合问题导致的上唇正中裂，另一种是下颌突融合问题导致的下唇裂。（2）面裂：包括横面裂、斜面裂。横面裂是上下颌突融合问题，大裂可到耳屏前，较轻微者呈大口畸形（融合过多则是小口畸形）；斜面裂是上颌突与侧鼻突融合问题，裂隙从鼻翼基部到眼睑下缘。（三）腭发育1.发育过程：腭部主要由 前腭突 + 2个侧腭突 发育成。前腭突来自球状突，侧腭突来自上颌突。早期：侧腭突在舌两侧，向下垂直生长。胚胎8w~3m：侧腭突转向中线生长，与中腭突在最前方接触，接着三者向后联合；两侧的侧腭突也从前向后联合，并与向下生长的鼻中隔融合。前腭突与两侧的侧腭突联合中心处留下切牙管（又称鼻腭管，内有鼻腭神经），表面为切牙乳头。2.发育异常：（1）腭裂：侧腭突与鼻中隔融合问题，较常见，可单、双侧。80%腭裂伴唇裂。（2）颌裂：分上、下颌裂，上颌裂是前腭突与上颌突联合问题，常见，常伴唇、腭裂；下颌裂为下颌突联合问题，罕见。（3）囊肿：融合处残留上皮可囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿。（四）舌发育1.发育过程：胚胎4w：1鳃弓的内表面出现3个突起，两侧的侧舌隆突与中间较小的奇结节。奇结节与联合突中线处的内胚层上皮向深部增生、形成管状上皮条索，称甲状舌管。胚胎6w：侧舌隆突与奇结节联合形成舌体，较小的奇结节大部分被掩盖，甚至看不到；2、3、4鳃弓的内表面的中线上，2鳃弓形成联合突，3、4鳃弓形成鳃下隆起，鳃下隆起掩盖联合突形成舌根。舌体与舌根联合，之间的浅沟称界沟（原口咽膜的位置）。注意舌体表面是外胚层上皮，舌根表面是内胚层上皮。胚胎7w：甲状舌管增生至甲状软骨处，发育为甲状腺。甲状舌管退化解体，最后只在界沟前方留下一浅凹，称舌盲孔。2.发育异常：（1）甲状舌管相关：甲状舌管可能囊肿；舌根部偶可见错位的甲状腺，称舌甲状腺。（2）菱形舌：舌盲孔前方小块菱形或椭圆形区域舌乳头萎缩。近来认为可能与白念感染有关。（3）分叉舌：侧舌隆突未联合。（五）唾液腺发育1.发育过程：唾液腺发育主要是间上皮和间充质互相作用的结果。（1）一般发育过程：唾液腺始基处的口凹上皮，基底细胞向深部间充质增生、形成芽状上皮团，芽状上皮团进一步延伸形成上皮条索，上皮条索分叉呈树枝状、末端膨大形成腺泡。胚胎6m，大唾液腺的上皮条索中央变空，出现导管系统。（2）各唾液腺发育：腮腺发育始于胚胎6w。鳃腺导管开口最初对着上IV，3~4y对着上V，12y对着上6，成人对着上7。下颌下腺发育始于胚胎6w周末。舌下腺发育始于胚胎7~8w，导管开口于下颌下腺导管开口外侧，或者通到下颌下腺主导管。小唾液腺发育始于胚胎12w。2.发育异常：没什么异常。腮腺发育时与颈淋巴结在同一区域，所以腮腺和颈淋巴结常互有对方的一小部分。（六）颌骨发育这里只介绍考点。1.上颌骨：发育自1鳃弓。2.下颌骨：下颌软骨：又称Meckel软骨，对下颌骨发育几乎无贡献、只是一个支架。下颌软骨后部最后会形成砧骨、锤骨、蝶锤韧带。下颌骨生长主要受3个生长软骨和肌附着影响，另外还有一些小的软骨岛。附着软骨分别为髁突软骨、喙突软骨、中缝软骨。六、牙发育（一）牙发育大致过程1.基础知识：牙及其支持组织来源于上下颌突、中鼻突（上切牙）。牙胚由成釉器（来自外胚叶，形成釉质）、牙乳头（来自外胚间叶，形成牙本质、牙髓）、牙囊（来自外胚间叶，形成牙周膜、牙骨质、部分牙槽骨）构成。牙乳头是牙发育的调控中心。2.牙胚的发生和分化：胚胎5w：未来的牙槽突区上皮增生，形成马蹄形上皮带，称原发性上皮带。胚胎7w：原发性上皮带向2个方向增生，向唇颊方向的称前庭板，在舌腭侧的称牙板。牙板中首先出现成釉器。3.成釉器的发育：可分为3个时期。（1）蕾状期：似花蕾。上皮细胞增生入外胚间充质、形成蕾状期成釉器（又称牙蕾）。此期各牙胚基本相似。蕾状期凹陷方向与后两个时期相反。（2）帽状期：似帽。开始出现形态差异。此期成釉器从外到内分为3层：外釉上皮（单层细胞，外接牙板）、星网状层（营养、缓冲内釉上皮）、内釉上皮（单层细胞）。内、外釉上皮相接处称颈环。此期还会形成牙乳头、牙囊，因此帽状期才出现牙胚。（3）钟状期：似钟。凹陷面形态似牙形态。此期成釉器分4层：外釉上皮（将形成皱褶，增大接触面积、血供），星网状层（占成釉器大部分），中间层，内釉上皮。成釉器中还可观察到釉结、釉索、釉龛，但这3种结构不一定存在于每一个牙胚，在牙胚中也不是同时出现。釉结是帽状期时内釉上皮中央，簇状未分化上皮；釉结可调控牙尖形态发生。4.牙乳头、牙囊的发育：帽状期成釉器包绕的间充质增生、形成牙乳头；环绕成釉器、牙乳头的间充质形成牙囊。5.牙板后续发育：乳牙胚形成后，其舌侧形成恒牙胚，并且牙板向远中生长形成恒磨牙胚。钟状期末，牙板逐渐退化消失，但会形成一些特殊结构：（1）Serre上皮剩余：牙龈或颌骨中残留的牙板上皮，可形成囊肿、肿瘤、多生牙。（2）上皮珠：俗称马牙，指婴儿出生后不久，牙龈上出现的针头大小白色突起。可自行脱落。（二）牙各部分发育过程1.牙本质：钟状期后期，内釉上皮诱导牙乳头分化为成牙本质细胞，成牙本质细胞合成胶原纤维（多I型），形成罩牙本质，留下成牙本质细胞突。牙本质的矿化分球形矿化和线形矿化，主要是球形矿化。（1）von Korff纤维：成牙本质细胞最先分泌的胶原纤维，比较粗大。2.牙釉质：牙本质形成后，内釉上皮分化为有功能的成釉细胞，开始分泌牙釉质基质。先是罩牙本质表面形成一层8μm的无釉柱釉质基质，然后成釉细胞形成托姆斯突（成釉细胞突），大量分泌釉质基质，此时基质的仅含30%无机物（重量），然后基质进一步矿化、无机物达到96~97%。釉质完成的最后阶段，托姆斯突退缩，导致又形成一层无釉柱釉质。釉质完成后，成釉细胞分泌一层无结构有机物薄膜覆盖釉质，称釉小皮；成釉细胞、中间层、星网状层、外釉上皮结合为一层鳞状上皮覆盖釉小皮，称缩余釉上皮，缩余釉上皮最后变为牙颈部的结合上皮。3.牙髓：牙髓由牙乳头形成。根方的原发性牙本质形成后，牙髓即完成。4.牙根：牙冠发育即将完成时，牙根开始发育。内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生、形成双层细胞的上皮根鞘，并向根尖孔生长，最后向根尖孔成45°弯曲，形成中间有孔的盘状结构，称上皮隔（多根牙的上皮隔上形成突起、两侧突起相连，决定了牙根个数）。同时，上皮根鞘内层的内釉上皮诱导牙乳头分化为成牙本质细胞、形成牙本质，牙本质形成后，上皮根鞘断裂、与根部牙本质分离，牙囊的间充质细胞进入断裂处、分化为成牙骨质细胞，而上皮根鞘最后大部分被吸收、少部分遗留在牙周膜，称Malassez上皮剩余。牙根发育有两种畸形：（1）侧支根管：若发育时上皮根鞘连续性受破坏，或上皮隔突起融合不全，则无法诱导牙乳头分化为成牙本质细胞，形成侧支根管。（2）牙骨质缺失：上皮根鞘最后不断裂、不离开牙表面，则牙囊间充质无法接触根部牙骨质，导致牙骨质缺失，可能导致牙本质敏感。牙根发育的特殊概念：上皮根鞘、牙乳头、牙囊合成发育期根端复合体，此三者即使被分离，也能在体内体外形成牙根-牙周复合体。5.牙周：牙周膜从牙囊发育而来。牙周支持组织形成后，来自骨髓的干细胞可通过血管进入牙周膜、并定位在血管周围。（三）牙发育异常这里简单介绍几种结构、颜色异常。1.结构异常：（1）牙釉质形成缺陷：遗传病，按基因可分为两类，最常见的常染色体显性，较少见的X染色体相关，以及常隐。按病变类型不同，可分为三种，即形成不全型（釉质沉积量减少，已形成的基质矿化正常）、成熟不全型（釉基质正常形成并矿化，但晶体结构出现成熟障碍）和钙化不全型（最常见，釉基质正常形成但无明显矿化，分常显、常隐两种亚型，釉质硬度接近牙本质，牙萌出后不久釉质即磨损）。（2）氟牙症：牙发育阶段，饮水氟超过1ppm或其他途径摄入氟过多导致的疾病。氟牙症主要影响恒牙列，因为胎盘屏障而乳牙病变很少。按病变程度可分为三类：轻度：仅出现白色斑点、斑块、条纹。中度：出现黄、棕、黑色，伴不规则凹陷。重度：大面积凹陷，牙正常形态缺失。氟牙耐酸不耐磨。（3）先天性梅毒牙：梅毒螺旋体侵犯牙胚导致，主要见于恒1、恒6，病变牙称Hutchinson牙。切牙常见切缘中间新月形凹陷，病变磨牙称桑葚牙。（4）遗传性乳光牙本质：常显，病变累及乳、恒牙的牙本质。萌出时牙外形正常，只是呈乳光、琥珀色，一般釉质剥脱，剩下的牙本质严重磨损。2.牙变色：这里只介绍四环素牙。四环素牙刚萌出时呈亮黄色，见光后颜色加深，呈棕褐色。磨片上，四环素牙的牙本质生长线有黄色条带，紫外线下呈明亮黄色。七、龋病龋病是细菌为主的多因素作用下，牙无机物脱矿、有机物分解，硬组织慢性进行性破坏的疾病。按照部位分为3种：（一）牙釉质龋一般釉质龋可分为6个阶段：1.釉质表层下出现透明带，此时临床表现、X线片都无法发现。2.透明带扩大，部分区域可再矿化，中心部出现暗带。3.龋白斑，此时暗带中心出现损害体部，损害体部相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显。4.损害体部着色，临床表现为棕色龋斑。5.龋病进展到釉牙本质界，病损侧向扩展，呈蓝白色。6.形成龋洞。釉质龋可分为平滑面龋、窝沟龋。1.平滑面龋：成熟的平滑面龋从内到外可分为4层：（1）透明层：病损前沿。在进展龋中较宽，在静止龋中较窄。晶体间有一些孔隙。（2）暗层：在快速进展龋中较窄，在缓慢进展龋中较宽。晶体间有大小不一的孔隙。用喹啉作浸液，可观察到透明层、暗层。（3）病损体部：病变的主要部分，脱矿程度严重。此区中横纹、生长线明显，孔隙较大。（4）表层：由于再矿化，表层的龋损程度较轻。用水作浸液，可观察到病损体部、表层。平滑面龋在纵磨片上呈三角形，底在釉质表面。2.窝沟龋：类似平滑面龋，但是在纵磨片上三角形的底在釉牙本质界方向。又称潜行龋。（二）牙本质龋牙本质龋一般是从牙釉质龋或牙骨质龋发展而来，特殊之处在于：1.有机物较多，故无机物脱矿、有机物分解。2.由于牙本质小管，牙本质龋进展较快，牙髓、牙本质都会产生一些反应（透明牙本质，第三期牙本质）。牙本质龋从内到外也可分为4层：1.透明层：即透明牙本质。透明牙本质的形成有再矿化的因素。2.脱矿层：又称革样牙本质。牙本质小管形态较完整，大部分无菌，只是有点脱矿、软化，可被染成黄棕色。3.细菌侵入层：存在大量细菌。4.坏死崩解层：几乎无正常牙本质结构。一般来说，临床需要去净软化牙本质（变色不是去除标准）。只有在急性龋中，害怕穿髓时，才可以保留一点软化的牙本质。（三）牙骨质龋一般牙龈萎缩、根面暴露后，可能发生牙骨质龋（老年人）。一般牙骨质龋表现为浅凹、碟状。牙颈部的牙本质小管直径比冠部小，而且老年人小管常缩小、关闭，因此牙骨质龋继发的牙本质龋一般进展比釉质龋继发的牙本质龋慢。八、牙髓病与根尖周病（一）牙髓病早期见牙髓中血管扩张、通透性增加，组织水肿，然后大量炎细胞浸润。牙髓病的临床分类如下：1.可复性牙髓炎：牙髓充血。2.不可复性牙髓炎：分为4种：（1）慢性牙髓炎：又分为闭锁性和开放性，开放性又分溃疡性和增生性。增生性又称牙髓息肉，按息肉来源可分为牙龈、牙髓、牙周膜。（2）急性牙髓炎：包括慢性急发作。（3）牙髓坏死（4）牙髓钙化：分弥散性和结节性。（5）内吸收（二）根尖周病根尖周病常由牙髓病发展而来。根尖周病的临床分类如下：1.急性：分浆液性和化脓性。急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，经典排脓途径是 根尖周 -> 骨膜下 -> 黏膜、皮肤下 ，偶见从龋洞（年轻恒牙多见）、深牙周袋排脓，少见通过鼻腔、上颌窦排脓。2.慢性：慢性根尖周炎也可急性发作（有瘘管则不易急性发作）。分4类：（1）囊肿（2）脓肿：又称慢性牙槽脓肿。（3）肉芽肿（4）致密性骨炎：机体抵抗力较强、致病因素较轻缓时可见。囊肿、脓肿、肉芽肿是慢性根尖周炎的不同阶段。九、牙周组织病可分为牙龈病和牙周炎。（一）牙龈病牙龈病指局限于牙龈，不波及牙槽骨、牙周膜的一类疾病。1.慢性龈炎：根据发生部位可分边缘性龈炎和龈乳头炎。一小部分慢性龈炎可发展为牙周炎。慢性龈炎根据病理变化又可分为炎症水肿型和纤维增生型。2.增生性龈炎：又称龈增生，以纤维结缔组织增生为主要病理变化，病因常为全身性因素（月经、妊娠、青春期、苯妥英性药物等）。3.剥脱性龈炎：多种表现相同的疾病，特征为牙龈鲜红、光亮，表层剥脱、糜烂，或形成假膜。（二）牙周炎发生在牙支持组织的疾病。可分为活动期和静止期。1.活动期：略2.静止期：牙槽骨吸收静止，可有类骨质、类牙骨质形成。牙周袋分类：1.龈袋：又称假性牙周袋，指牙龈增生导致的牙周袋，此时无牙槽骨吸收。2.骨上袋：牙槽嵴水平吸收。3.骨内袋：牙槽嵴垂直吸收。十、口腔黏膜病免疫荧光染色，常用于研究自身免疫病。PAS染色：用于显示糖类物质。（一）基本病理变化1.过度角化：角化上皮的角化层增厚，或无角化上皮出现角化层，临床呈白色。组织学上可分为2种：（1）过度正角化：角化层中细胞核消失，颗粒层增厚。（2）过度不全角化：角化层中细胞核尚残留，颗粒层增厚不明显。过度不全角化的病损上皮一般比过度正角化厚。2.角化不良：又称错角化，指棘层或基底层的细胞发生角化。3.上皮异常增生：指上皮增殖分化异常。分2类：（1）上皮组织结构及成熟过程异常：基底细胞极性丧失等。（2）上皮细胞形态非典型性：略。4.棘层松解：棘层细胞的细胞间桥上桥粒被破坏、细胞分开。5.疱：黏膜局部液体蓄积称疱。（1）疱分类一：根据大小、数量，超过5mm为大疱，小于5mm为小疱；聚集成簇称疱疹。（2）疱分类二：根据内容物，可分水疱、血疱、脓疱。（3）疱分类三：根据部位，可分上皮内疱（又称棘层内疱，棘层松解）、上皮下疱（又称棘层下疱，基底层与固有层间）。6.基底细胞空泡性变及液化：基底层细胞变性或死亡，轻者空泡性变（细胞水肿呈空泡状），重者基底细胞死亡液化。常见于扁平苔藓、红斑狼疮。常见Civatte小体（又称胶样小体，圆形、卵圆形，PAS染色阳性、玫瑰红色，一般认为是凋亡的基底细胞）。7.糜烂与溃疡：（1）糜烂：上皮浅层丧失，未侵犯上皮全层。（2）溃疡：上皮全层坏死脱落形成缺损。浅层溃疡只破坏上皮层，深层溃疡甚至可到肌层、有瘢痕。8.斑：颜色异常。（1）红斑：一般是固有层血管增生扩张导致。可通过玻片压迫区分红斑是出血还是充血，压迫后仍有血色是出血。（2）黑斑：原因可能是黑色素沉积，黑色素细胞过多，含铁血黄素，金属沉积等。（二）常见口腔黏膜病1.白斑：口腔黏膜的白色斑块，无法诊断为其它疾病（不包括单纯性过角化）。属于癌前病变。白斑病理上主要是上皮增生，可分为3类：（1）上皮单纯性增生：上皮过角化。（2）上皮疣状增生：即疣状白斑，上皮过角化，表面高低不平、呈刺状或乳头状。（3）上皮异常增生：上皮结构紊乱、细胞非典型性，恶性程度高。白斑癌变时，一般呈过度不全角化。2.红斑：鲜红色、天鹅绒样斑块，无法诊断为其它疾病。红斑也是癌前病变，恶性比例高于白斑。可分为均质型、颗粒型（与上皮钉突有关）。3.扁平苔藓：约44%的皮肤扁平苔藓伴口腔黏膜表现，但也可口腔黏膜单独发病。总之，口腔扁平苔藓表现为白色、灰白色的网状、线状条纹，在舌黏膜则是浅白色斑。组织学上，白色条纹处上皮不全角化，基底细胞层液化变性（可出现上皮下疱），常见胶样小体，特征表现是固有层淋巴细胞带状浸润。4.盘状红斑狼疮：发生在口腔颌面的红斑狼疮称盘状红斑狼疮，以皮肤、黏膜病变为主、多无全身内脏损害。皮肤多见红斑上覆白色鳞屑，揭去鳞屑见扩大的毛囊；黏膜则见红斑、糜烂出血，陈旧性病变可有萎缩角化。组织学上，见上皮过度正角化或不全角化，基底细胞液化变性，血管周围淋巴浸润。5.口腔黏膜下纤维性变：早期出现疱、发红、溃疡，后期黏膜变白、硬，触诊有纤维条索。可能与嚼槟榔，食用辣椒，缺乏蛋白质或B维生素有关。主要变化是上皮萎缩，上皮下纤维化。6.天疱疮：自身免疫病，发生于口腔的主要是寻常性天疱疮。病理变化为棘层松解，上皮内疱。Tzanck细胞：又称天疱疮细胞，指松解的棘细胞，无细胞间桥且细胞肿胀呈圆形。7.良性黏膜类天疱疮：又称瘢痕性类天疱疮，也是自身免疫病。主要变化是上皮下疱，基底细胞变性，无棘层松解。8.念珠菌病：一般是白念感染，常见原因有营养不良，重度消耗性疾病，长期大量用抗生素、皮质激素、免疫抑制剂。念珠菌侵入上皮，PAS染色强阳性。机型假膜性念珠菌病的白色假膜为上皮变性坏死+念珠菌的菌丝和孢子，可涂片检查（加10~20%氢氧化钠/钾）。9.肉芽肿性唇炎：病因不明，可能与梅-罗综合征或结节病有关。组织学上，见结缔组织内炎细胞浸润，上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞结节样聚集（类似结节病），结节中心无干酪样坏死。（三）艾滋病的口腔表现主要是口腔毛状白斑，也有其他表现。1.口腔毛状白斑：白色毛绒状病变，常在双侧舌外缘，其次是舌背、颊黏膜，不易擦掉。患者常无明显症状。光镜下棘层可见气球样细胞，电镜下见大量病毒颗粒。结缔组织内炎症不明显。2.其他表现：念珠菌病，HIV龈炎、HIV坏死性龈炎，HIV牙周炎，卡波西肉瘤，非霍奇金淋巴瘤。十一、颌骨疾病这里不介绍颌骨肿瘤。（一）骨髓炎1.急性化脓性骨髓炎：病因：多牙源性，继发于根尖周炎病原菌：主要是金葡、链球菌组织学：前期骨髓充血、炎症水肿，后期坏死形成脓肿、出现破骨表现特殊：常伴全身症状2.慢性化脓性骨髓炎：好发：下颌磨牙区组织学：骨吸收、死骨形成的化脓性病灶X片：虫蚀状骨吸收，局灶性阻塞特殊：常伴瘘管3.Garre骨髓炎：又称慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎，由于感染持续存在导致骨膜下形成反应性新骨，好发：青少年，下颌后区组织学：形成反应性新骨临床表现：无痛性颌骨肿胀X片：骨密质肥厚，形成双层或多层骨密质4.致密性骨炎：又称慢性局灶性硬化性骨髓炎。病因：慢性根尖周炎好发：下6根尖临床表现：无症状，常偶然发现X片：圆形阻射区，与周围、与牙根界线清楚。5.结核性骨髓炎：病因：继发于其它部位结核病好发：儿童临床表现：似慢性化脓性骨髓炎X片：颌骨膨胀，病变部位边缘模糊，下颌骨常见囊肿样腔洞组织学：上皮样细胞结节，结节中心干酪样坏死6.放射性骨髓炎：病因：放疗的并发症临床表现：局部间断疼痛，开口受限，蜂窝织炎，瘘管，口臭，死骨组织学：骨变形坏死（二）非肿瘤性疾病1.纤维结构不良：遗传性疾病，可分为单骨性（多见，约占80%）和多骨性（较少见，多骨性病变伴皮肤色素沉着、内分泌异常时称McCune-Albright综合征）。好发：上颌更多临床表现：无痛性骨膨胀X片：病变区磨玻璃样改变（骨阻射性降低），与周围界线不清组织学：疏松纤维替代骨，骨小梁幼稚、缺乏连接2.朗格汉斯细胞组织细胞增生症：旧称组织细胞增生症X，病因、机制不明。可分为3类：（1）嗜酸性肉芽肿：慢性局限型，可单骨（更多见，预后好）可多骨（易复发）。好发：男性儿童青少年，下颌临床表现：牙龈微黄色肿胀、无脓，龈缘虫蚀样，龈乳头消失X片：溶骨性或穿凿性破坏，主要是颌骨中心、牙槽骨破坏组织学：朗格汉斯细胞增生，炎细胞浸润。电镜下朗格汉斯细胞质内见特征性的Birbeck颗粒（朗格汉斯颗粒）（2）汉-许-克病：慢性播散型，病程长。三大特征：颅骨病变，突眼，尿崩症。发病越早预后越差。好发：3岁以上男童（3）勒-雪病：急性播散型，进展迅速，最严重的一类。好发：3岁以内婴幼儿3.巨细胞肉芽肿：旧称巨细胞修复性肉芽肿，与骨巨细胞瘤的区别在于非肿瘤性、修复性（实际上两种疾病有一些重叠）。巨细胞肉芽肿一般单纯刮治即可治愈，复发很少，但有一些侵袭性的病例易复发。发生在牙龈的称周围性巨细胞肉芽肿。好发：20~30岁，下颌前牙区，女性稍多临床表现：颌骨吸收破坏、膨隆，牙可松动脱落X片：密度降低区，有时可多房组织学：纤维结缔组织，其中含多核巨细胞。相比骨巨细胞瘤，纤维更多、更成熟，巨细胞较少十二、唾液腺疾病（一）非肿瘤疾病1.慢性唾液腺炎：多为化脓性。好发：下颌下腺，腮腺病因：导管堵塞，放射性损伤临床表现：单侧唾液腺局部肿大、酸胀，进食加重。挤压可流出少量黏稠咸味液体影像：唾液腺造影见主导管腊肠状，末梢导管点球状组织学：导管扩张，炎细胞浸润；腺泡被纤维结缔组织取代2.慢性复发性腮腺炎：可能与自免有关。好发：3~6岁儿童，及中年女性临床表现：单或双侧腮腺反复肿胀，挤压见脓液或胶冻状液体影像：造影见末梢导管点状或斑片状扩张组织学：小叶内导管囊状扩张，淋巴细胞浸润，腺泡萎缩病理学：唇腺活检见腺体萎缩，淋巴细胞浸润3.慢性硬化性唾液腺炎：又称Kuttner瘤、IgG4相关唾液腺炎。好发：中年以上，男性略多。 下颌下腺 > 腮腺临床表现：纤维化，无痛性肿胀，病程长影像：造影见腺泡消失，导管扩张组织学：导管周围纤维化，IgG4浆细胞4.坏死性唾液腺化生：自愈倾向，良性病变（看起来很严重），病因不明。好发：硬软腭交界临床表现：火山口样溃疡，可到骨面，但不破坏骨组织；或者黏膜仅红肿。病程6~8w组织学：部分腺小叶鳞化生，易误诊为鳞癌或黏液表皮样癌，但此病的鳞状细胞较一致、无核异型或简变5.舍格伦综合征：自身免疫病，表现为慢性唾液腺炎，干燥性角膜炎，口干症。好发：40y以上女性临床表现：唾液量少，镜面舌；角膜炎、结膜炎；唾液腺肿大（腮腺最多见）；常伴类风湿关节炎，偶伴其他自免病组织学：腺体弥漫性肿大或结节状肿块；早期腺泡被淋巴细胞浸润，晚期腺泡被淋巴、组织细胞取代；腺小叶无纤维结缔组织（区别其他慢性炎症）；形成上皮肌上皮岛（小叶内导管上皮增生为实质性上皮团片）病理学：多取唇腺活检（二）肿瘤性疾病1.常用标记物：对肌上皮细胞，Calponin钙结合蛋白特异性最强（S-100和波形蛋白高表达但特异性低）。对腺泡细胞癌，淀粉酶；对肌上皮细胞肿瘤，Calponin、S-100、肌动蛋白、肌球蛋白；未分化癌，细胞角蛋白（无）；甲状腺细胞癌，CEA；嗜酸性腺瘤，线粒体。2.多形性腺瘤：又称混合瘤。最常见，良性。好发：80%腮腺 > 下颌下腺 ，舌下腺罕见；小唾液腺中腭腺最多临床表现：缓慢生长的肿块，直径2~5cm，形状不规则，表面结节、软硬不一，常可活动（腭部或多次复发则不活动）。生长加快伴疼痛应考虑恶变剖面：多实性，灰白或黄色，白色条纹；少数有囊腔组织学：细胞多样，结构复杂，基本为腺上皮、肌上皮、黏液软骨样组织来源：闰管3.沃辛瘤：又称腺淋巴瘤、淋巴乳头状囊腺瘤好发：50~70岁；主要为腮腺下极临床表现：圆形、卵圆形肿块，直径2~4cm，软剖面：大小不等的囊腔组织学：上皮+淋巴样组织来源：淋巴。可有消长史4.嗜酸性腺瘤：特征性的嗜酸性细胞。好发：50~80岁；腮腺 > 下颌下腺 ，可见于小唾液腺临床表现：缓慢生长无痛肿块，圆形或卵圆，直径3~5cm剖面：淡黄或褐色，分叶状组织学：大量嗜酸性细胞。其中一些的细胞核呈空泡状，称明细胞；一些的胞核深染，称暗细胞染色：PTAH（磷钨酸苏木素）染色阳性（专染线粒体）5.基底细胞腺瘤：大量基底样肿瘤细胞。缺少多形性腺瘤中的黏液软骨样成分。良性，切除后很少复发。好发：60~70岁；80%腮腺，5%下颌下腺，上唇腺临床表现：缓慢生长无痛肿块，圆形或卵圆，直径0.2~5.5cm组织学：基底样细胞6.恶性多形性腺瘤：又称多形性腺瘤癌变。好发：50~70岁，男性更多；腮腺 > 下颌下腺 > 腭、上唇临床表现：长期存在的肿块突然加快生长，可伴疼痛、面瘫剖面：污灰色或鱼肉状分类：位于多形性腺瘤内称非侵袭性，侵入包膜外4~6mm称微侵袭，大于6mm称侵袭性（一般向淋巴结、肺、骨转移）7.腺泡细胞癌：肿瘤细胞中部分或全部含酶原颗粒，呈浆液性腺泡细胞分化。好发：腮腺 > 小唾液腺 > 下颌下腺 > 舌下腺临床表现：多缓慢生长、活动，少数生长快、粘连不活动剖面：实性分叶状组织学：腺泡样细胞，闰管样细胞，空泡样细胞，透明细胞，非特异性腺样细胞8.黏液表皮样癌：构成为 黏液细胞 + 中间细胞 + 表皮样细胞。唾液腺恶性肿瘤的26.1%。好发：女性更多；90%腮腺，小唾液腺中腭部最多，极少数于颌骨内临床表现：缓慢生长无痛肿块，直径2~4cm，形态不规则，活动度差，中等硬组织学：分为3种：高分化，黏液细胞、表皮样细胞占50%以上；低分化，黏液细胞低于10%；中分化，二者之间9.腺样囊性癌：占唾液腺恶性肿瘤的28%。好发：40~60岁临床表现：缓慢生长。浸润性强，血行转移率很高，多见肺转移组织学：变异肌上皮 + 导管内衬上皮细胞，间质常见玻璃样变。根据排列方式分为3种：腺样/筛状型，类似藕，筛孔内为黏液样物质；管状型，肿瘤细胞形成条索；实性型，预后差、易复发、转移早10.多形性腺癌：又称终末导管癌或小叶癌。3点特征，即细胞形态一致、组织结构多样、生长方式浸润。好发：小唾液腺，60%腭部；中年以上女性稍多临床表现：缓慢生长无痛肿块十三、口腔颌面部囊肿囊壁无上皮衬里称假性囊肿。（一）牙源性囊肿指上皮或上皮剩余（Serres，缩余釉，Malassez）发生的囊肿，可分为发育性和炎症性。1.含牙囊肿：又称滤泡囊肿。指包含未萌牙冠、囊壁附着于该牙颈部的囊肿。好发：10~39男性；下8临床表现：生长缓慢，早期无症状，较大时可引起颌骨膨隆等囊液：多黄色来源：缩余釉上皮2.萌出囊肿：萌出牙的缩余釉上皮和釉质之间液体潴留形成的囊肿。来源：缩余釉上皮囊液：血性或清亮3.根尖周囊肿：这里不细讲。来源：Masassez上皮剩余（二）非牙源性囊肿1.鼻腭管囊肿：来源：鼻腭管上皮剩余分类：切牙管囊肿，龈乳头囊肿（完全位于切牙乳头的软组织内）好发：任何年龄，男性较多临床表现：常为腭中线前部肿胀影像：和切牙窝常难以区分2.鼻唇囊肿：发生于牙槽突表面、近鼻孔基部软组织，较少见。好发：30~49岁，女性更多临床表现：肿胀，鼻唇沟消失3.鳃裂囊肿：又称颈部淋巴上皮囊肿。口腔淋巴上皮囊肿，指组织学和鳃裂囊肿相似，但发生于口腔内的囊肿。好发：20~40岁，胸锁乳突肌上1/3前缘来源：一般认为是鳃裂或咽囊上皮剩余囊液：清亮，黄绿或棕色4.甲状舌管囊肿：好发：青少年较多，舌盲孔与甲状腺之间（甲状舌骨区多见）来源：甲状舌管上皮残余囊液：黏液，清亮或脓性5.黏液囊肿：分外渗性（外伤后黏液外溢）和潴留性（导管堵塞，较少见）。较浅者常呈淡蓝色。好发：下唇黏膜，其次为颊、口底、舌腭特殊类型：舌下囊肿，又称蛤蟆肿，特指发生于口底的黏液囊肿，多见于青少年男性十四、牙源性肿瘤由牙源性上皮、牙源性间充质（可单独可共同）发生的肿瘤，多于颌骨内。（一）良性1.成釉细胞瘤：占60%的牙源性肿瘤。特征：主要是成釉器样结构，但无硬组织；多于颌骨内；复发率高，可恶变、转移好发：30~49岁，下颌比上颌多见，好发区域有下颌磨牙区、下颌升支、上颌磨牙区临床表现：缓慢无痛膨大影响：单房或多房透射影剖面：常多囊，囊液黄褐色、实性区灰白色来源：不清楚分类：分6种常见类型：（1）滤泡型：上皮岛，上皮岛中心是多边形或多角形细胞，类似星网状层；周围1层立方/柱状细胞，类似成釉细胞、前成釉细胞（核呈栅栏状远离基底膜，极性倒置）。星网状层可形成囊腔（囊性变）。（2）丛状型：和滤泡型类似，但是星网状层细胞较少，囊性变发生在肿瘤间质。（3）棘皮瘤型：上皮岛内广泛鳞化生，可见角化珠。常见于滤泡型内。（4）颗粒细胞型：颗粒细胞部分或完全取代星网状细胞。颗粒细胞大，立方/柱状或圆形，胞质充满嗜酸性颗粒（溶酶体）。（5）基底细胞型：较少见，缺乏星网状细胞。鉴别基底细胞癌、腺样囊性癌。（6）角化成釉细胞瘤：肿瘤内广泛角化。6种常见类型中，滤泡型和丛状型最常见。3种特殊类型：（1）骨外或外周型：发生在牙龈、牙槽黏膜，未侵犯颌骨，占成釉细胞瘤的1.3~10%。特点是患者年龄较高（50岁），术后无复发。（2）促结缔组织增生型：多发生于上下颌前部。组织学上肿瘤以间质成分为主，结缔组织显著增生，玻璃样变。（3）单囊型：旧称壁性。好发于10~29岁青年，下颌磨牙区。组织学上可分3种亚型，I型表现典型成釉细胞瘤特征（成釉细胞+星网状层细胞），II型囊腔内瘤结节增生、瘤结节类丛状型，III型纤维囊壁内肿瘤浸润、囊壁衬里上皮局部见非角化上皮。I、II型单纯刮治后不易复发，III型有一些侵袭性。2.牙源性角化囊肿：又称牙源性角化囊性瘤。易复发。临床表现：沿颌骨前后方向生长，多无症状好发：10~29岁，男性更多，多见于下颌磨牙区、升支区影像：单房或多房透射囊液：囊腔内常含黄白色片状或干酪样物质，囊液淡黄或血性来源：部分病例可能来源于口腔黏膜的基底细胞组织学：6个特点：（1）衬里上皮复鳞，一般无上皮钉突。（2）上皮表面波浪、皱褶状，多不全角化。（3）棘层较薄，常细胞内水肿。（4）基底层界线清，胞核极性倒置、栅栏状。（5）囊壁较薄，合并感染时见炎细胞浸润、出现上皮钉突、角化消失。（6）囊壁内时见子囊、上皮岛。关联疾病：Gorlin综合征，又称颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征，可出现多发性角化囊肿，常显，与PTCH基因突变有关。3.牙源性钙化上皮瘤：又称Pindborg瘤。好发：下颌后牙区临床表现：仅颌骨逐渐膨隆，无特殊症状影像：不规则透射区，内含大小不等阻射团块组织学：肿瘤细胞为多边形上皮细胞，排列成片状、岛状，核多形性明显但罕见核分裂（区别恶性肿瘤）特殊：肿瘤组织内特征性嗜酸性均质物质，刚果红等染色证实为淀粉样物质。淀粉样物质常呈同心圆状钙化4.牙源性钙化囊肿：类似典型成釉细胞瘤，但是含影细胞、硬组织。较少复发。在其他牙源性肿瘤中，也可发现牙源性钙化囊肿样结构。好发：30岁，颌骨前份或颌骨外软组织影像：单房或多房，界线清楚组织学：基底样细胞（极性倒置） + 星网状细胞 。衬里上皮和纤维囊壁内可见影细胞（近圆形，胞质红染，胞核不着色、呈阴影）及钙化5.牙源性腺样瘤：临床表现：缓慢生长，无明显症状好发：10~19岁女性，上尖牙区，可骨内、少见于牙龈影像：常伴阻生牙，似含牙囊肿。偶见钙化颗粒组织学：肿瘤上皮形成3种结构：（1）结节状实性细胞巢（玫瑰花样结构）（2）腺管样结构（3）梁状或筛状结构有时还可见到第4种结构，即多边形、嗜酸性鳞状细胞小结节。6.成釉细胞纤维瘤：较少见，牙源性上皮和间叶组织同时增殖。不沿骨小梁浸润，预后好，复发少。好发：儿童、青年（平均15岁），下颌磨牙区临床表现：颌骨缓慢膨大影像：易与成釉细胞瘤混淆组织学：上皮（条索或团块，与成釉细胞瘤相比，星网状细胞很少，也无上皮囊性变） + 间充质（类似牙乳头） 。7.牙瘤：不是真性肿瘤，而是成牙组织错构瘤，或者发育畸形，内含牙体软硬组织。可分为两类：（1）混合性牙瘤：好发于儿童、青年，下颌后牙区多见。发育期的混合性牙瘤似成釉细胞纤维瘤。有自限性，预后好。（2）组合性牙瘤：年龄更小，上颌前牙区多见。可见釉、本、骨、髓，虽然结构不正常，但排列方式正常。8.牙源性黏液瘤：又称黏液瘤或黏液纤维瘤。良性但局部浸润，易复发但不转移。来源：不明好发：20~39岁，下颌后牙区常见影像：多房组织学：肿瘤细胞梭形或星形、排列疏松，罕见核分裂。瘤细胞间大量淡蓝色黏液基质，有的含很多纤维成分9.成牙骨质细胞瘤：又称真性牙骨质瘤。特征是与一颗牙相连，形成牙骨质样组织。好发：10~29岁男性，下颌后牙区影像：边界清楚的致密钙化团块，周围一层透光区组织学：似成骨细胞瘤或非典型骨肉瘤，但没有核异型、核分裂（二）恶性1.原发性成釉细胞癌：少见，组织学似成釉细胞瘤，但肿瘤细胞分化不良，核异型、核分裂增加。2.继发性成釉细胞癌：从成釉细胞瘤转化而来。必须在之前有成釉细胞瘤诊断，组织学上也有转变的证据。（三）骨相关这里介绍骨化纤维瘤。骨化纤维瘤特点有：边界清楚，成分为 富细胞的纤维组织 + 表现多样的矿化组织 ，一般不复发。组织学上可分为小梁状JTOF和沙瘤样JPOF。好发：女性，JTOF 8.5~12岁、上颌，JPOF 20岁、鼻窦骨壁，经典 20~40岁，下颌后部影像：境界清楚，单房，中央不透光鉴别：与纤维结构不良很难鉴别十五、其他肿瘤及瘤样病变（一）良性1.乳头状瘤：指除了纤维上皮增生以外的局部上皮外生性、息肉样增生，形成疣状、菜花状肿物。（1）鳞状细胞乳头状瘤和寻常瘤：局灶性良性增生，部分病例病因为感染人乳头瘤病毒。可发病于口腔任何部位，在几个月内迅速生长，最大直径6mm，然后维持大小。（2）尖锐湿疣：病毒诱发的复鳞细胞增殖病变。临床表现为无痛、圆形、外生结节，直径15mm。与鳞状细胞乳头状瘤相比，凹空细胞团更常见。2.牙龈瘤：除外新生儿龈瘤的牙龈局限性慢性炎性增生。临床表现为牙龈局限性肿大，主要病因为龈下菌斑牙石。易复发，复发原因常为病因未去除或切除不完全。（1）血管性龈瘤：化脓性肉芽肿或妊娠性龈瘤。临床表现为软、红紫色包块，常伴溃疡、出血。组织学上见血管内皮增生，或血管增多。（2）纤维性龈瘤：质地坚实。多见于10~40岁，组织学上见 富细胞的肉芽组织 + 成熟胶原纤维束。（3）巨细胞性龈瘤：又称外周性巨细胞肉芽肿。少见，好发于30~40岁女性，上颌前牙区。组织学见细胞间质内多核破骨样细胞灶性聚集。3.血管瘤：血管畸形或良性肿瘤，高分化，常多发。只有婴儿血管瘤可自行消退。（1）婴儿血管瘤：婴儿最常见的良性肿瘤。病程可分为快速增生期（8~12m）、退化期（1~12y）、末期（残留纤维脂肪组织）。（2）分叶状毛细血管瘤：又称化脓性肉芽肿，是生长迅速的外生、增生性病变。好发于男性。末期转变为纤维瘤。4.嗜酸性淋巴肉芽肿：好发：青壮年男性，腮腺、耳后多发组织学：2点特征：嗜酸性粒细胞或淋巴细胞，灶性或弥漫浸润；病变血管增生5.口腔粘膜色素痣：又称黑色素细胞痣，痣细胞痣。黑色素细胞的良性肿瘤。好发：牙龈、腭组织学：圆形或多角形痣细胞，按部位可分为交界痣（上皮-结缔组织交界区）、皮内痣/黏膜内痣（结缔组织内）、复合痣（二者皆有）鉴别：外源性色素沉积，恶性黑色素瘤（二）口腔黏膜癌即鳞癌，占口腔恶性肿瘤的90%。1.鳞状细胞癌：易早期、广泛淋巴转移好发：40~60岁，嗜烟酒者组织学：不同程度的鳞状分化。可分为高中低分化：（1）高分化：类似正常鳞状上皮（2）中分化：核多形、核分裂，细胞间桥不明显（3）低分化：主要是不成熟细胞。低分化占比不到10%侵袭方式比分化程度对预后判断更有价值。侵袭方式分2种：（1）膨胀性或黏附性：边界比较清楚（2）浸润性：转移风险高2.疣状癌：鳞癌的一种特殊类型，特点为非转移、不浸润、疣状外生、边缘推压。好发：老年男性，下唇。烟草可能有影像约1/5的疣状癌和普通鳞癌共存。（三）恶性黑色素瘤位于上皮-结缔组织交界处，向上、下浸润。就诊时常晚期。来源：黑色素细胞或黑色素前体细胞转移：肺、肝分类：原位，侵袭性，混合型预后：平均存活时间2年，5年存活率20%（四）恶性淋巴瘤可分为霍奇金和非霍奇金（绝大多数）淋巴瘤两类。这里简单介绍3种。1.弥漫性大B细胞淋巴瘤：一组临床表现、形态、免疫、分子生物表现各异的淋巴瘤。占成人非霍奇金的30~40%。属于侵袭性淋巴瘤。好发：年龄范围宽，中位60~70岁；男性稍多；可发生在结内或结外临床表现：结内或结外迅速长大的肿块组织学：淋巴结或结外被弥漫性淋巴组织取代，肿瘤细胞广泛表达B细胞抗原标志物预后：肿瘤增殖率高，Bcl-2，p53（+）都表示预后差2.MALT淋巴瘤：即黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤，发生于结外。好发：成人，患者常有自免病组织学：形态各异的小B细胞预后：放疗敏感，多年后可复发。多部位受累不表示预后不佳3.结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）：主要位于结外，特点为血管浸润破坏、显著坏死、EBV感染、表达细胞毒性分子。好发：成年男性，鼻咽、腭部等临床表现：发生在鼻部时常鼻阻、鼻衄预后：差异较大附录：问题1.漂白后釉质表面形成微孔，微孔内的氧可能影响复合材料，因此漂白后2~4w再用复合材料。近年来兴起的光动力疗法，原理是通过特定波长的光照射光敏材料、分解氧气产生氧自由基，对人体有益而对病原体有害，在口腔主要用于根管治疗中辅助物理、化学消毒；治疗或预防细菌感染（治疗或预防拔牙后干槽症，深牙周袋）；黏膜疾病中，目前只用于复发性阿弗他溃疡（这种常见的可自愈疾病其实也很少需要专门治疗）。光动力疗法对复合材料有无影响？2.牙本质小管近髓端和近表面的直径、单位面积内数目比：在近髓端、近表面的小管直径分别为2.5μm和1μm，教材上说因此近髓端和近表面单位面积内小管数目之比为2.5:1。笔者认为：（1）从正面说， 单位面积内小管数目=小管总数/表面积 ，因为小管在近髓端和近表面是一一对应的，所以小管总数不变，因此 单位面积内小管数目之比=表面积的反比 ，所以2.5:1的意思是牙本质近表面的面积是近髓端面积的2.5倍。（2）从反面说，有没有一种情况下， 单位面积内小管数目之比 和 小管直径有关系？有，那就是圆形的小管在表面形成二维密铺时（但是此时近髓端和近表面的小管总数不相等），此时 小管总数=表面积/小管面积 ， 小管面积=Pidd/4 ，最终 单位面积内小管数目比=直径反比*直径反比 ，那么近髓端和近表面单位面积内小管数目之比为1:6.25。因此笔者认为，2.5μm、1μm、2.5:1这三个数据，记忆时可以关联，但实际上没有关系。
口腔解剖生理学-颌面部骨，颞下颌关节
一、颌面部骨 二、颞下颌关节本文总结自人卫版口腔解剖生理学（第七版） 。一、颌面部骨这里主要讲上下颌骨，鼻骨，颧骨，腭骨，颞骨，蝶骨，舌骨。（一）上颌骨maxilla位于颜面中部，左右各一，其可分为一体四突，一体指上颌骨体（又分为前后上内四个面），四突指额、颧、腭、牙槽突。1.上颌骨体（maxilla body）分为四个面：（1）前面：又称脸面，其上界为眶下缘、下界移行到牙槽突、内界为鼻切迹nasal notch（鼻切迹向下止于尖端的突起，两块上颌骨的尖端突起共同形成前鼻棘anterior nasal spine，从人的前方看过去、梨状孔中间最下方就是前鼻棘）、后界为颧突+颧牙槽嵴（颧牙槽嵴大概在上6的根方，因为这里的咀嚼力大所以骨质增厚成嵴，还有肌肉附着，是上牙槽后神经阻滞的标志）。前面的重要结构有眶下孔infraorbital foramen（眶下缘中点下方0.5cm处，通行眶下N、AV，眶下孔向上后外方向通入眶下管infraorbital canal，眶下孔常用于眶下神经阻滞），尖牙窝canine fossa（虽然叫尖牙窝却在前磨牙根尖上方，尖牙窝是提口角肌的起始处，手术时常从尖牙窝进入上颌窦），切牙窝incisive fossa（在尖牙窝前方、上颌切牙之上，比较浅）。（2）后面：又称颞下面infratemporal surface，朝向后外。后面与前面通过颧牙槽嵴分隔，在下方有上颌结节maxillary tuberosity（上颌7或8的牙根就在上颌结节里，上颌结节也是翼内肌浅头的起点），牙槽孔（在上颌结节的上方，是数个小骨孔，牙槽管接牙槽孔进入上颌窦后壁，牙槽管里面走的是上牙槽后N、AV，上牙槽后N阻滞时麻醉药就打到牙槽孔周围）。（3）上面：又称眶面，呈三角形，构成了大部分眶下壁。上面的前缘组成了一部分眶缘，后缘则组成了大部分的眶下裂前缘，在眶下裂前缘往前、上面的中部，有眶下沟infraorbital groove向前下内通眶下管、眶下孔。眶下管在上颌骨体内穿行时，在前段发出一牙槽管，内有上牙槽前N、AV经上颌窦前壁向下穿行；眶下管的后段也发出一牙槽管，内有上牙槽中N经过上颌窦的前外侧壁穿行；上牙槽后N是在进入上颌骨之前就分出去了，从牙槽孔进入。眶下管长约1.5cm，所以眶下N阻滞时进针超过1.5cm可能损伤眼球。（4）内面：又称鼻面，因为内面构成鼻腔外侧壁。内面的后上方有三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔，上颌窦裂孔后方有向前下方的沟，在蝶骨翼突、腭骨垂直部上有相应的沟，三块骨共同构成翼腭管pterygo-palatine canal，翼腭管长3.1cm，内有腭降A、腭N，临床做上颌N阻滞时需要用到。上颌窦裂孔前方有一向上的深沟，延续泪沟，构成鼻泪管的骨性部分。2.四突（1）额突frontal process：在上颌骨体的内上方，额突的上、前、后缘分别接额骨、鼻骨、泪骨。额突的外侧面构成一部分眶内缘和鼻背，内侧面构成鼻腔侧壁的上份。额突参与泪沟的构成，在上颌骨骨折累及鼻腔、眶底需要复位时，要注意鼻泪管畅通。（2）颧突zygomatic process：在上颌骨体的前、后、上面交界处形成的锥状突起，颧突向外上接颧骨，向下接颧牙槽嵴。（3）腭突palatine process：是一块水平骨板，在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧、与对侧上颌骨腭突相接，形成腭中缝（midpalatal suture）。腭突的下面略凹陷形成腭穹隆，构成了硬腭的前3/4，该面上有许多小孔供小血管穿行。切牙孔incisive foramen（或称腭前孔）在上1的腭侧，两侧上3连线与腭中缝交点处，向上后接切牙管incisive canal，内有鼻腭N、AV通过，也是鼻腭N麻醉的地方。腭突下面，后外侧接近牙槽突处，有纵行的沟或管，穿行腭大AV、腭前N。腭突后缘呈锯齿状，接腭突水平部。（4）牙槽突alveolar process：又称牙槽骨，呈弓形，包埋上颌牙根。牙槽突的内外骨板都是骨密质，中间夹骨松质。一般前牙的唇侧骨板较薄，前磨牙的颊舌侧骨板差不多，磨牙的舌侧骨板较薄。牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔greater palatine foramen，内有腭前N，腭大孔上接翼腭管。腭N在翼腭管里叫腭N，从腭大孔出来就叫腭前N。临床做上颌N阻滞时常需要寻找腭大孔，它在上8到腭中缝连线上，如果用软尺测量会发现腭大孔在该连线的中点，如果从下往上看上腭，则腭大孔在连线的中、外1/3交点处。腭大孔距离硬腭后缘约0.5cm。3.上颌骨的结构特点：这里介绍一下牙槽突，上颌窦，以及上颌骨的三大支柱。（1）牙槽突：牙槽突可以不断破骨、成骨，使牙齿移动。牙列缺损后，缺牙处的牙槽骨缺少生理性刺激，会开始吸收，一般因牙周病而拔除的牙齿，该处的牙槽骨吸收在病程初期（拔牙前）就很明显；龋病、根尖周病导致的拔牙，则会随着病程长短、拔牙难易而使牙槽骨吸收的程度不同；其他影响牙槽骨吸收的因素还有骨质致密程度，患者全身状况等。一般来说，吸收的速率在缺牙后的前3个月（伤口愈合期）最快，6个月后显著减慢，2年后趋于稳定。牙槽突上还有一些解剖结构，包括牙槽窝、牙槽嵴、牙槽间隔、牙根间隔。牙槽窝alveoli or tooth sockets：即牙槽突容纳牙根的部分。上3的牙槽窝最深，上6的牙槽窝最大。牙槽窝接触牙周膜的周壁称为固有牙槽骨，上面有许多小孔、称为筛状板或筛板，又因为X片上它呈白色，也叫硬板。在上颌，前牙的牙槽窝唇侧骨板较薄，前磨牙处颊腭侧骨板差不多，磨牙处则颊侧更厚，上8的牙根远中的牙槽骨质地比较松。牙槽嵴：牙槽窝的游离缘牙槽间隔：两牙之间的牙槽突牙根间隔：多根牙，各个牙根间的牙槽突（2）上颌窦：在上颌体中央，在鼻旁窦中最大的一对。上颌窦呈锥体形，基底在鼻腔外侧壁，尖在上颌骨的颧突，上壁在眶底，下壁是部分牙槽突，下壁一般比鼻腔底低1.5cm，覆盖5~8的根尖，和根尖之间隔以薄骨板甚至黏膜。上颌窦底与这4颗牙由近到远是6、7、5、8，与这些牙关系紧密。上颌窦在基底（鼻腔外侧壁）的前部开口于半月裂孔，属于中鼻道。（3）三大支柱：尖牙支柱canine buttress，又称鼻额支柱nasofrontal buttress，承受尖牙区的压力，起自上3牙槽突，沿梨状孔外缘、眶内缘经额突到额骨；颧突支柱zygomatic buttress，承受6的压力，从上6的牙槽突经颧牙槽嵴到颧骨后分为2支，一支沿颧骨额突经眶外缘到额骨，另一支向后外经颧弓到颅底；翼突支柱pterygoid buttress，又称翼上颌支柱pterygomaxillary buttress，承受磨牙区压力，从上颌牙槽突后端到蝶骨翼突。4.上颌骨的临床解剖特点：上颌骨有薄弱部位，按照Le Fort的三种骨折线，Le Fort I型为从梨状孔下部平行牙槽突底部、经上颌结节到蝶骨翼突；Le Fort II型为通过鼻骨、泪骨、颧骨下方到蝶骨翼突；Le Fort III型为通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨上方到蝶骨翼突。另外，颌骨质量有四个分类：完全均质的密质骨；厚层密质骨+包绕骨小梁密集排列的松质骨；薄层密质骨+包绕骨小梁密集排列的松质骨；薄层密质骨+包绕骨小梁疏松排列的松质骨。5.上颌骨的增龄性变化：出生时上颌骨的横径、矢径大于垂直径，额突明显，上颌体比牙槽突小，牙槽几乎到眶底，上颌窦只是鼻腔外侧壁的一条沟。成年时上颌骨的垂直径最大。老年或牙齿早脱后，上颌骨的牙槽突向上内吸收，切牙乳突、颧弓逐渐接近牙槽嵴顶，腭穹隆变浅平。6.AV、N、L：上颌骨血供丰富，抗感染能力强、骨折后愈合快，但外伤、手术时出血多。上颌骨淋巴回流广。上颌骨由三叉神经的上颌神经分支支配。（二）下颌骨mandible是颌面唯一能活动的骨。下颌骨分为水平部（下颌体）和垂直部（下颌支），下颌体下后缘到下颌支后缘连接转角称下颌角。1.下颌体mandibular body：分内外两面，牙槽突、下缘两个部分。（1）外面：中线处见正中联合，正中联合两旁各有一隆起，称为颏结节mental tubercles（想象方下巴的人），从颏结节经颏孔下方、向后上延伸到下颌支前缘的骨嵴称为外斜线external oblique line，附着降下唇肌、降口角肌，外斜线下方则附着颈阔肌。在外斜线上方，下5或下4、5之间的下方，中间略偏上的地方有颏孔mental foramen（如果老年人牙槽突吸收，颏孔更靠上），内有颏NAV。对于儿童，在6萌出前，颏孔在下IV下方、靠近下颌体下缘更近；颏孔的朝向，出生时朝前，2~3y朝后上，成年人多朝后上外。（2）内面：近中线附近有上下两对突起，分别是上颏棘upper genial tubercles和下颏棘lower genial tubercles，上颏棘连颏舌肌，下颏棘连颏舌骨肌。从下颏棘下方斜向后上有一条斜线与外斜线对应，称为内斜线internal oblique line或下颌舌骨线mylohyoid line，是下颌舌骨肌的起点，内斜线的后端还附着翼下颌韧带。内斜线上方，两对颏棘的外侧有一对舌下腺窝，邻舌下腺；内斜线下方，与舌下腺窝相对的是下颌下腺窝，邻下颌下腺、下颌下淋巴结，面A在这里下降绕过下颌体下缘；下颌下腺窝向前，内斜线下方，中线两侧近下颌体下缘处有一对不明显的卵圆形凹陷，是二腹肌窝digastric fossa，二腹肌前腹从这里起。内斜线在后上接下颌支前缘的部分，这里往后下，在下颌支上有下颌舌骨沟mylohyoid groove（起自下颌孔，和牙槽管走向类似、与内斜线近乎平行，往前下）。（3）牙槽突：下颌牙槽突与上颌类似，区别在于下颌牙槽窝比相应的上颌牙槽窝小，除切牙区外很少有小孔穿通骨皮质到松质，因此下颌拔切牙可浸润、拔其他牙需要阻滞。类似上颌牙槽突，下颌牙槽突在前牙区唇侧骨板较薄，前磨牙区厚度相近，磨牙区颊侧更厚。另外，笔者在临床上遇到过2个病人，分别在右下颌2、3之间（单侧），下颌4、5之间（双侧），靠近牙槽嵴顶的位置骨皮质突出一块，没有什么异常，只是会稍微挡着舌头运动，不知道怎么称呼。（4）下颌体下缘：又称下颌下缘，外形圆钝，是下颌骨骨质最密的地方。下颌下缘常作为下颌下区手术定点标志，还是颈部的上界。2.下颌支mandibular ramus：又称下颌升支，是几乎垂直的长方形骨板，分内外2面、上下前后4缘、髁喙2突。（1）内面：中央略偏后上方处有下颌孔mandibular foramen，呈漏斗状朝向后上。下颌孔前方有下颌小舌，附着蝶下颌韧带；下颌孔的后上方有下颌N沟，下牙槽N、AV通过此沟进入下颌孔。下颌N沟的位置距下颌磨牙合平面约1cm，为了避免下颌小舌的阻挡，下牙槽N阻滞时针尖要到下颌孔上方1cm处（这样的话岂不是进针时针尖高于下颌面2cm？但是临床都是高于下颌面1cm）。在下颌孔的前上方、下8的后方有下颌隆突（喙突向下后、髁突向下前，二者汇合形成的骨嵴），下颌隆突处从后向前依次通过颊N、舌N、下牙槽N（所以往下颌隆突刺可以穿过3个N）。下颌孔下方有下颌舌骨沟，向前下，在内斜线下方走行，内有下颌舌骨NAV。下颌小舌下方骨面有翼肌粗隆，附着翼内肌。（2）外面：外面下方有咬肌粗隆。外面的上中部有下颌支外侧隆突，相当于内面的下颌孔附近，手术时作为标志可保护下牙槽NAV。下颌角处附着茎突下颌韧带。（3）四缘：上缘薄，称下颌切迹或乙状切迹（mandibular notch）。下缘形成下颌角。后缘厚圆，上部轻凸下部微凹。前缘上薄下厚。（4）喙突：又称肌突、冠状突，扁三角形，内外分别附着颞肌、咬肌。颧骨骨折可压迫喙突。（5）髁突：又称关节突。上端为关节面，关节面上有横嵴，横嵴分关节面为前后斜面。下部缩小为髁突颈，前上方小凹陷为关节翼肌窝、附着翼外肌下头。髁突是下颌生长发育中心之一，幼年髁突骨折可导致颌面畸形。3.下颌骨内部结构特点（1）下颌管穿行在下颌骨松质间、由骨密质构成的管道。在下颌支内想前下走行，在下颌体内几乎平行向前（同时发出小管通向牙槽窝），最后经颏管接颏孔，通过颏NAV。由于管内的下牙槽N距下8根尖较近，拔牙时需注意勿损伤神经。皮昕等（1986）提出下颌管走行规律：a.下颌骨内板比外板更靠近下颌管，实际上下颌管内壁经常就是下颌骨内板。b.除了下颌孔及其下方1-2mm外，下颌管距下颌支前缘比后缘更近。c.下颌管离下颌体下缘比牙槽缘更近。下颌管外侧骨松质，与下颌骨外板的关系：下颌角、下8区二者相近；下颌支、下67处则是骨松质更厚。在下6至下5之间，下颌管从后内侧斜向前外侧，最终开口于颏孔。（2）牙力轨道与肌力轨道书上的图更直观一些。下颌骨松质有一定的排列规律。在牙槽窝周围的骨松质包绕该处，斜向后上（沿外斜线）通过下颌支到髁突，形成牙力轨道，将咀嚼力传至颅底。在下前牙处，两侧的骨小梁近乎直角，增加了抗力。肌力轨道则是咀嚼肌作用于下颌骨产生的，包括下颌角区（平行于外斜线）与喙突区（从喙突到下颌体下缘）。4.下颌骨临床解剖特点（1）薄弱部位在结构上，下颌骨是颌面骨中最易骨折的。薄弱部位包括：正中联合、颏孔区（颏孔，前磨牙的牙槽窝）、下颌角（骨质薄，智齿牙槽窝）、髁突颈部（中间细两头粗）。当然，骨折也可以发生在薄弱区以外。下颌骨折后，咀嚼肌可牵拉骨折块移位，引起咬合错乱甚至舌后坠。（2）应用解剖蝶下颌韧带附着于下颌小舌。其它略。（3）增龄性变化出生时下颌骨中央为纤维性颏联合，此时的下颌体仅为一壳，下颌管靠近下缘，颏孔在下IV、直接朝前，喙突高于髁突。髁突软骨的发育使得下颌骨整体增长（主要是向前向下）。出生后1-3y，颏孔渐变为向后上，成年后则在下颌体上下缘中部、几乎水平向后，下颌管几乎与内斜线平行，老年时牙齿脱落、牙槽骨吸收，下颌管、颏孔更靠近上缘。5.血液淋巴、神经学工主要来自下牙槽A，及周围软组织A（咀嚼肌A，关节囊A，舌下A等）。淋巴回流至下颌下及颈深淋巴。神经主要是下牙槽N。下颌骨血供相比上颌骨少，周围肌、筋膜更致密，化脓时不易引流，所以下颌骨比上颌骨更易骨髓炎。（三）鼻骨
一、牙列 二、牙尖交错合本文总结自人卫版口腔解剖生理学（第七版）。更多关于咬合的内容可以参考 《合学》 。一、牙列牙列的作用是面部美观（丰满面形）、咀嚼、发音。牙列可以按照三种标准分类：按构成牙列的牙齿，可分为恒牙列、乳牙列、混合牙列。我国上颌恒牙列宽度平均55mm，长50mm，下颌恒牙列宽52mm，长41mm（牙列的长度、宽度将在后面解释），乳牙列则近似半圆形，有些人的乳牙滞留、属于异常情况的混合牙列。按6颗前牙的排列情况，可将牙列分为尖圆形（从侧切牙就开始弯曲）、方圆形（从尖牙的远中开始弯曲）、椭圆形（介于前两者之间，从2的远中开始弯曲）。按排列情况，可分为正常牙列、异常牙列（包括牙数异常和排列异常，如额外牙、牙过少，牙列拥挤、牙列稀疏、弓外牙、高位牙、低位牙、易位牙、转位牙）。牙列大小的测量方法：牙列长度（length of dentition）的测量方法是将左右中切牙唇侧最凸点连线，牙列左右侧最后一颗牙远中最凸点连线，这两条连线之间的垂直距离即牙列长度。牙列宽度（width of dentition）则是左右侧同名牙同名解剖标志之间的距离，一般用3的牙尖顶间距代表牙弓前段宽度，4的中央窝间距代表牙弓中段宽度，67的中央窝间距代表牙弓后段宽度。另外，常用Terra牙列指数描述牙列长宽关系，该指数就是 牙列宽度:牙列长度 取百分数。牙齿在牙弓中的倾斜：牙在牙槽窝中有一定的倾斜方向和角度，在三维中需要从近远中向、唇/颊舌向、垂直向描述牙体的倾斜，一般以牙冠方向表示牙长轴的方向，牙长轴与垂线的交角表示倾斜程度。观察牙齿的唇颊面，可以看到牙齿在近远中向的倾斜，很多牙齿都向近中倾斜，上1较正或稍向近中，上3略向近中，上2比上3更向近中，下颌前牙的近远中向倾斜程度较小；4、5、6在近远中向的倾斜程度也较小，7、8向近中的倾斜程度依次增大。观察牙齿的近远中面，可看到牙齿在唇舌向的倾斜，切牙向唇侧倾斜，上切牙比下切牙倾斜程度大，3、上45、6相对较正，上78向颊侧倾斜，下4578向舌侧倾斜。为了描述牙齿在垂直方向的排列情况，需要假想一个平面，即合平面（occlusal plane），就是上1的近中切角到上双侧6的近颊尖构成的平面，这个平面与鼻翼耳屏线平行（有人也用7的近舌或远颊尖定义），基本平分颌间距离。另外可以下颌定义解剖学合平面，即下1的近中邻接点到下双侧最后一个磨牙的远颊尖构成的平面。按合平面看，上13、上45颊尖、上6的近颊近舌尖与该平面接触，2与该平面不接触，磨牙的牙尖与该平面的距离依次增大。3、4处于牙弓的转弯处，下4的舌尖很小，这种颊舌面的差异代偿了牙弓转弯需要的半径。下67常有5尖，远中尖的存在使得其近远中径大于上67，而上67呈斜方形，可代偿一部分上下颌磨牙的近远中径差异、建立磨牙的尖窝关系。上下颌牙尖的高度不一致，解剖学用合曲线来描述，在矢状面上称为纵合曲线（sagittal curve of occlusion），在冠状面称为横合曲线（ curve of occlusion）。下颌的纵合曲线，即连接下切牙切缘、尖牙牙尖和后牙颊尖构成的曲线（从磨牙的颊面观察），又称Spee曲线，其切牙段较平，从3到6的远颊尖降低，然后又逐渐升高，凹向上（不知道是编书者还是笔者的问题，感觉正确的描述是凹向下）。上颌的纵合曲线同样，又称补偿曲线（compensating curve），从1到6的近颊尖较平，然后向上弯曲，凸向下（可以理解）。横合曲线又称Wilson曲线，即连接双侧同名磨牙的颊舌尖形成的曲线，上颌凸向下（不太理解）、下颌凹向上（不太理解），当下颌磨牙的颊尖磨耗后下颌的横合曲线可扁平或凸向下。二、牙尖交错合上下颌牙发生接触的现象称为合或咬合，这里介绍一下牙尖交错合（intercuspal occlusion，ICO），其是指上下颌牙牙尖交错，达到最广泛、紧密接触的一种咬合关系，过去称为正中合（centric occlusion，CO），但称为牙尖交错合更合适。ICO可最大程度发挥咀嚼食物的潜能，由于现实每个人的ICO形态差异很大，所以描述ICO时一般用理想合为标准。要描述ICO，也需要从三个维度，即近远中、唇舌向、垂直向。从近远中向，上下颌牙列中线对正、正对上颌唇系带，除下1、上最后一个磨牙，其他牙均1牙对2牙，也即上颌牙与下颌同名牙和该牙的远中邻牙的近中部分，下颌牙与上颌同名牙和该牙的近中邻牙的远中部分接触，可以用3、6的接触关系分别描述前、后牙的近远中接触，那么上3的牙尖对在下3的远中唇斜面，下3的牙尖对着上3的近中舌斜面（尖牙的舌面窝在侧向运动中起引导作用），上6的近颊尖对着下6的近中颊沟，下6的远颊尖对着上6的中央窝（中性关系），第一磨牙关系更重要、又称合关键（occlusal key），原因有三，首先6恒牙中最早萌出，最大、尖窝多，它的咬合接触建立影响到后续牙的咬合接触建立，其次它的位置稳定（牙根粗壮，上6在上颌骨的颧牙槽嵴内），最后6的位置靠近咀嚼肌的附着部位，承受咀嚼压力较大。从唇舌向，上牙列大于下牙列，上牙列盖着下牙列的唇颊侧，下牙列盖着上牙列的舌侧，可以用覆合、覆盖描述。覆合（overbite）指ICO时，上颌牙盖过下颌牙的垂直距离，对于切牙是指上下颌切缘之间的垂直距离，正常值在2~4mm之间（临床上最常用），对于后牙则是上下后牙颊尖顶之间的垂直距离（不常用）；覆盖（overjet）是指ICO时上牙盖过下牙的水平距离，一般也指的是上下切牙切缘的水平距离，正常也在2~4mm。正常的覆合覆盖可以提高咀嚼效率，保护软组织。覆合覆盖可以分为几种类型：正常覆合覆盖（称为浅覆合、浅覆盖更好），对刃合（edge to edge bite，覆合覆盖=0），深覆合（deep overbite，ICO时上切牙盖住下切牙超过切2/3，可能影响颞下颌关节），深覆盖（deep overjet，ICO时下切牙咬在上切牙的切2/3以上，上切牙向唇侧倾斜大，如果严重到下切牙咬到上颚黏膜则称为重度深覆盖，患者常伴口呼吸、面型上颌前突、影响发音），反合（crossbite，覆盖为负值，切牙基本失去切割功能），开合（open bite，ICO时切牙不接触、覆合为负值）。对于后牙来说，其覆合覆盖关系可分为：正常覆合覆盖，后牙反合（ICO时下后牙的颊尖咬在上后牙颊尖的颊侧），锁合（locked bite，ICO时上后牙的舌尖咬在下后牙颊尖的颊侧），反锁合（cross locked bite，ICO时下后牙的舌尖咬在上后牙颊尖的颊侧）。深覆合的分度：I°深覆合指上前牙覆盖下前牙唇面的1/3-1/2，II°为1/2-2/3，III°超过2/3甚至完全覆盖。从垂直向，可以描述尖窝、尖沟、尖外展隙、牙尖斜面之间的咬合接触。切牙，下切牙切缘唇侧与上切牙舌面相应位置接触。尖牙，下3的远中牙尖嵴唇面接触上3近中牙尖嵴舌面、近中牙尖嵴唇面接触上2舌面远中，上3远中牙尖嵴舌面接触下4近中颊尖嵴的颊面。后牙，比较主要的接触特征有4个：上后牙颊尖的近中舌斜面和远中舌斜面分别对着下颌同名牙同名颊尖的远中颊斜面、该同名颊尖的远中相邻牙尖的近中颊斜面，下后牙舌尖的远中颊斜面和近中颊斜面分别对着上颌同名牙同名舌尖的近中舌斜面、该同名舌尖的近中相邻牙尖的远中舌斜面，上后牙的舌尖可以（不是全部）接触下颌同名牙的远中边缘嵴、其远中邻牙的的近中边缘嵴，下后牙的颊尖可接触上颌同名牙的近中边缘嵴、其近中邻牙的远中边缘嵴。从唇颊面观，把合外展隙也看做牙窝，也可容纳对合牙尖。后牙牙尖可根据功能分类为支持尖（supporting cusp，上后牙舌尖、下后牙颊尖，决定咬合高度，又称捣碎尖、功能尖）、引导尖（guiding cusp，上后牙颊尖、下后牙舌尖，在咀嚼过程中引导下颌运动，又称剪割尖）。根据后牙牙尖对垂直向运动、从ICO开始的下颌向前、后、侧方运动的限制，可将上下牙的不同咬合接触部位称为正中止、前止、后止、颊止、舌止接触：正中止接触（centric stops）是对于咬合高度有决定意义的接触，稳定的正中止接触从颊舌剖面观察为上牙颊尖的舌侧、舌尖的颊舌侧，分别与下牙颊尖的颊舌侧、舌尖的颊侧三点（tripod）接触，从颊面观察为上牙近中颊尖的近远中侧、远中颊尖的近中侧分别与下后牙近中颊尖的远中侧、远中颊尖的近远中侧接触，如果把两端的点称为A、C，中间的点称为B，B是最重要的，因为仅AB或BC两个点接触时咬合也比较稳定，但仅AC两个点接触时如果咬合力继续加大，最终B点也会接触；前止接触（antero-stopper，AS）指上后牙牙尖的远中斜面和下后牙牙尖的近中斜面可限制咬合时下颌前伸；后止接触（postero-stopper，PS）指上后牙牙尖的近中斜面和下后牙牙尖的远中斜面限制后退咬合；颊止接触（buccal-stopper，BS）指上后牙牙尖的舌斜面、下后牙牙尖的颊斜面限制下颌向颊侧运动；舌止接触（lingual-stopper，LS）指上后牙舌尖的颊斜面和下后牙颊尖的舌斜面限制下颌向舌侧运动。注意一侧下颌向颊侧运动时，对侧是舌向运动。在各牙间广泛均匀的咬合接触有利于升颌肌生理收缩、下颌骨相对颅底位置稳定、双侧颞颌关节受力均衡运动光滑，而异常咬合接触口内导致咀嚼肌收缩紊乱、关节受力不均、面型不对称。临床上比较患者的ICO与理想ICO，可参考以下几条：（1）上下颌牙列中线对正、正对上颌唇系带（2）除下1、上颌最后一个磨牙，每个牙与对颌两牙接触（3）判断尖牙关系（上3的牙尖对着下3的远中唇斜面，下3的牙尖对着上3的近中舌斜面）（4）判断磨牙关系（上6的近颊尖对着下6的近颊沟，即中性关系）（5）前后牙的覆合覆盖正常（前牙2~4mm）上述5条中没有关于垂直向的描述，因为目前尚无主流的、易于检查诊断的垂直向咬合关系指标。ICO异常统称为错合（malocclusion），1899年Angle提出的分类标准目前经过许多学者补充完善、最为主流，分类如下：（1）安氏I类错合（Angle's class I malocclusion），6的关系正常，其余牙合关系有异常。这类错合畸形患者面型多正常（2）安氏II类错合，6为远中关系，即上6的近颊尖在下6近颊沟近中至少半个牙尖（不是牙）宽度的位置，那么下牙列相对上牙列偏远中，患者常表现为下颌后缩。根据前牙覆合覆盖关系，安氏II类可分为2类，II类1分类指上切牙唇向倾斜，2分类指上切牙舌向倾斜。另外还有安氏II类错合亚类，指一侧磨牙远中关系、另一侧中性关系（3）安氏III类错合，6为近中关系，即上6的近颊尖在下6颊沟远中至少半个牙（不是牙尖）宽度的位置，患者常下颌前突。安氏III类错合亚类，即一侧磨牙为近中关系、另一侧中性关系合的建立：从半岁前的无牙列、无咬合关系，到乳牙列、混合牙列、恒牙列的合关系建立，合的发育受到遗传、代谢、营养等多因素影响。正常合的建立依赖于面部各肌肉的动力平衡，包括前后向、唇舌向、垂直向的动力平衡。（1）前后向上，使下颌向前的动力主要有颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌舌骨肌等舌骨上肌群的收缩，升颌肌中除了颞肌后束，其余各肌都能提下颌向前、对牙列产生向前的推动力，作用机制有四：闭口咬合时下颌从后下向前上运动，ICO时上牙弓受到向前的力；上下牙牙冠（即牙长轴方向）略向近中倾斜，那么ICO时远中咬的更紧，远中受力大于近中，将牙齿推向近中；舌肌作用；上下颌骨后部比前部生长旺盛。使下颌向后、内的动力主要是唇颊肌，力量通过对应的牙传导至整个牙弓，可以抵抗前外向推力、使各牙接触紧密。完整的牙列可互相支持，缺牙后，缺牙隙远中的牙齿的牙冠常向近中倾倒或移动、近中的牙齿向远中倾倒或移动，使得缺牙隙减小，因此缺牙后应尽快修复、维持缺牙间隙。（2）唇舌向上，牙弓内侧有舌体、外侧有唇颊肌，形成平衡。长期口呼吸会导致舌体向外推的力量没有唇肌平衡，最终导致前牙前突、“龅牙”。（3）垂直方向上，咬合接触使得牙齿在生长发育动力下保持正常萌出高度，如果缺少对合牙，牙将过度萌出、直到遇到对合阻力，所以智齿常因萌出位置不足而低位萌出或低位阻生。在不同发育阶段，合也有不同特征。出生后1y之内，无稳定咬合关系，下颌主要做前后向的吮吸运动；2y左右上下乳磨牙建立咬合关系，其后混合牙列、恒牙列也依次建立咬合。（1）乳牙合特征：2.5y~6或7y的乳牙合对于儿童营养摄入、颌骨生长发育十分重要。在乳牙萌出完毕的初期，下牙弓相对于上牙弓可能处于远中，使得上下颌乳磨牙同名牙尖相对。乳牙在颌骨上比较垂直，在近远中、唇舌向倾斜度不明显，横纵合曲线不明显。4y可以作为一个分界点，4y后颌骨迅速发育、显得乳牙较小，4y之前乳牙近远中、唇舌向倾斜不明显，合曲线不明显，也因为比较垂直而覆合深、覆盖小，上下V的远中面常平齐、形成一个垂直的齐平末端（flush plane）；4~6y颌骨增大，前牙区出现间隙（其中上III近中、下III远中的间隙称为灵长类间隙），乳牙切缘、合面磨耗，下V移到上V的近中（乳牙近中关系），随着下颌支发育覆合有所减小。（2）混牙合特征：6~12y，这个时期常有暂时性错合，许多错合可随着发育自行正常而无需矫正，主要有以下六种类型：上唇系带位置过低（乳牙初萌时上唇系带常在上1之间，在后续发育时上唇系带会回到正常位置，因此混牙合时期的上唇系带可能显得比较低，不一定是异常现象，需要观察一段时间），上中切牙间隙（上1长轴偏远中、中间有间隙，这是因为未萌出的2挤压了1的牙根），上切牙牙冠偏远中（颌弓暂时不足，上1、上2的牙根收到未萌出的上2、上3挤压，暂时偏远中），暂时性远中合（6在建合初期为偏远中关系。后续因为下颌1~3与I~III的近远中总径差小于上颌、下颌向远中移动补偿少，下4~5与IV~V的近远中总径差大于上颌、下颌需要向近中移动多，下6向近中移动比上6多、形成中性关系），暂时性拥挤（恒切牙初萌时可能稍拥挤，后续IV、V被4、5替换时恒前牙可稍向远中移动、缓解拥挤，颌骨前部可稍增长变宽，恒1~3比乳I~III偏唇侧，三个方面可缓解拥挤），暂时性深覆合（有时上恒切牙较先萌出、与下恒切牙形成深覆合，是暂时现象，后牙关系建立、改善后可自行解除）。但是前牙反合等错合畸形，不会自行消失，需要及时矫正。（3）早期恒牙合特征：7约在12y左右萌出，其位置主要由面前2/3向前方增长获得，少量由面后1/3向后增长获得。8则常因萌出空间不足而阻生。根据牙的增龄性变化，可描述个体的发育阶段，称为牙龄，这部分在后续介绍。面部标志与协调关系：面部标志这里只介绍鼻翼耳屏线（Camper's line 或 Ala-tragus-line），从一侧鼻翼中点到同侧耳屏中点的假想连线，平行于合平面（按照上1近中切角到两侧6的近颊尖顶定义），与眶耳平面交角15°，牙列缺失后常用于恢复牙列及咬合。面部协调关系，有以下5个：（1）唇齿关系：先让下颌做出姿势位，即上切牙切缘在上唇下缘下约1mm，下前牙平齐下唇上缘，呈自然微张口。下颌在这个姿势位时，唇部丰满适度（无明显凸起、凹陷），唇能自然闭合，口角对着上3远中或上4近中。（2）牙、牙弓、面型关系：一般来说，牙型、牙弓型、面型是相关联、协调的，面部方圆者，颌骨、牙弓、上1也常较宽，但也有学者持不同意见。一般来说，缺失上1后，可以稍微参考一下牙弓型、面型来调整修复体外形。（3）Balkwill角：一侧髁突中心至下1近中邻接点的连线与合平面约成26°交角。（4）Bonwill三角：Bonwill研究认为，双侧髁突与下1近中切角接触点相连成一边长为10.16cm的等边三角形，但后来的研究证实该三角形一般只是等腰而非等边。（5）Monson球面（Monson's sphere）：Monson在原始Bonwill三角的基础上更进一步，认为以眉间点为球心作一半径为10.16cm的球面，下颌牙列的合面、上颌牙列的补偿曲线与该球面吻合。按照笔者的理解，Bonwill三角和Monson球面的意义不大。总之，牙与上下颌骨之间有一定的比例关系，但是这些国外的研究不一定适用于国人。
一、牙的演化 二、牙的组成、分类与功能 三、牙的萌出与更替 四、牙体解剖名词及表面标志 五、牙髓腔解剖本文总结自人卫版口腔解剖生理学（第七版）。一、牙的演化对于鱼类如鲨鱼，牙齿没有咀嚼功能，形态都是三角形或锥形、牙列多（在舌侧有很多后备牙）、通过纤维膜附着于颌骨，属于同形牙、多牙列、端生牙；两栖类同鱼类；爬行类的牙齿逐渐集中到上下颌骨，附着方式有侧生牙（牙的一侧附着到颌骨内缘，但无牙根）、槽生牙（有牙根）；哺乳类则出现异形牙、双牙列。对于人类来说，食物精细->需要的咀嚼力变小->颌骨、咀嚼肌、牙体变小，对于牙体退化，上颌牙比下颌牙、同类牙（磨牙类、前磨牙类、切牙类）中远中牙比近中牙、上颌牙的颊舌径比远中径退化更明显。进化特点：同形->异形，牙数多->少，多牙列->双牙列，各种骨->上下颌骨，端生牙->侧生牙->槽生牙。牙体演化学说有三尖学说（单颗牙演化出多个牙尖）和联合学说（多颗牙融合为一颗牙、组成多个牙尖），前者更为主流。二、牙的组成、分类与功能从外部形态，牙齿可分为牙冠、牙根、牙颈：牙冠，被牙釉质覆盖的部分即解剖牙冠，龈缘上方的牙体称临床牙冠，年轻人的健康牙一般牙冠近龈缘会被牙龈盖住一点，故解剖冠大于临床冠，在牙龈退缩的情况下则解剖冠小于临床冠；牙根，被牙骨质覆盖的牙体称解剖牙根，口腔内见不到的牙体部分称为临床牙根（注意这里指掰开游离龈也看不到的部分，即龈沟底、结合上皮根方，所以临床根和解剖根健康情况下相等），牙根的尖端称为解剖根尖，在解剖根尖处及其附近通常有根尖开口，称为根尖孔（apical foramen），内有血管神经通过，另外磨牙可有1~4个牙根，多个牙根还可有一定的分叉度，多根牙中牙颈到根分叉之间的部分称为根干（root trunk）；牙颈（dental cervix），冠根交界处形成的弧形曲线，又名颈缘、颈线。从组织学，牙齿可分为三硬一软，即牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓：牙釉质（enamel），覆盖在牙冠表面的半透明白色硬组织，全身最坚硬，洛氏硬度340KHN，釉质的厚度在同一颗牙（从切缘、牙尖到颈部）、不同类牙、乳恒牙间都有差异，另外釉质矿化程度越高越透明，反而透出牙本质颜色而呈淡黄色，比如釉质矿化/发育不全时，轻症者常呈白垩色釉质；牙骨质（cementum），覆盖在牙根表面，组织结构类似于密质骨，颜色呈淡黄色，略深于牙本质，但硬度不如牙本质，牙骨质在颈缘较薄，在根尖、根分叉处较厚，主要功能是维持牙和牙周组织联系，牙骨质和牙釉质一般在牙颈部相连接，称为釉牙骨质界（cementoenamel junction），不过有些时候两者在颈缘也可能不相连、露出一些牙本质；牙本质（dentin），淡黄，硬度介于牙釉质和牙骨质之间，中心是空的，称为髓腔（pulp cavity）；牙髓（pulp），和牙本质关系紧密，称为牙髓-牙本质复合体，功能是形成牙本质，也有营养、感觉、防御、修复功能。根据牙列和形态，可对牙进行分类。牙可分为乳牙（deciduous teeth）和恒牙（permanent teeth）：乳牙在出生后6个月开始萌出，2岁半全部萌出，共20颗，包括乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙，在6~13岁，乳牙逐渐脱落、被恒牙替换，乳牙对儿童的营养吸收、颌面发育、恒牙萌出引导都有重要作用；恒牙是第二副牙，共28~32颗，包括中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，另外一般常有第三磨牙。按形态，恒牙可分为切牙（incisor，包括中切牙、侧切牙，用于切割食物）、尖牙（canine，口角处，用于穿刺、撕裂）、前磨牙（premolar，又称双尖牙，但下5可能有三尖）、磨牙（molar），其中切牙、尖牙属于前牙（anterior），前磨牙、磨牙属于后牙（posterior）；乳牙包括乳切牙、乳尖牙、乳磨牙，没有乳前磨牙。牙的功能：包括咀嚼功能，辅助发音、语言，美观。牙位记录方法：书上介绍了四种，这里根据临床情况混着介绍。画一个十字，“十”的左上、右上、左下、右下分别表示患者的右上、左上、右下、左下牙，也就是说当面对患者时可以把自己代入患者角度记录牙位，对于恒牙，用1~8依次表示中切牙~第三磨牙，对乳牙，则可以用罗马数字I、II、III、IV、V，或者A~E依次表示乳中切牙~第二乳磨牙。画“十”字记录牙位适用于快速手写，但是有些时候想输入计算机，这时可以对四个分区进行编号，左上、右上、左下、右下分别为A、B、C、D区，或者用数字表示为1、2、4、3，笔者的记忆方法是字母表示分区时顺序和“Z”的笔画顺序一致，数字表示分区时下颌相反。另外，乳牙表示分区可以用5、6、7、8，下颌顺序也是相反的。最后，还有一种表示法叫通用编号系统，用1~32表示32颗恒牙，A~T表示20颗乳牙，但是基本不用。在临床中，比如表示一颗恒牙，右下第二恒磨牙，可以画“十”字、在它的左下区写一个7，或者表示为 C7 ，或者表示为 47 ；左下第二乳磨牙，可以画“十”字、在它的右下区写一个 V 或 E ，或者表示为 DE （或 DV ），或者表示为 75 。华西表示分区用数字编号，诊所多用ABCD表示分区。三、牙的萌出与更替牙的发育分为三个阶段：生长期（development）、钙化期（calcification）、萌出期（eruption）。牙胚分为三种组分：成釉器（来自外胚叶）、牙乳头（外胚间叶）、牙囊（外胚间叶）。牙胚破龈而出的过程称为出龈，牙冠出龈到上下牙咬合接触的过程称为萌出，恒牙萌出的规律：左右成对萌出，一般下颌牙比上颌同名牙略早，女性同名牙比男性略早。对于乳牙，乳牙胚在胚胎第2个月发生，5~6个月开始钙化，出生时20个牙胚都已形成。婴儿在出生后约6个月开始萌出乳牙，2.5岁时全部萌出，萌出顺序一般为I->II->IV->III->V。对于恒牙，在乳牙胚形成后，其舌侧或牙板的远端就会开始形成恒牙胚。6的牙胚形成于胚胎第4个月，1、2、3是第5~6月，4、5第10月，7在出生后1岁，8在出生后4~5岁；婴儿出生时6牙胚开始钙化，3~4月后1、2开始钙化，4为16~18月，5为20~24月，5岁以前3、7开始钙化。儿童6~7岁时，在V的远中开始萌出6，所以6也称“六龄牙”，根据乳、恒牙在口内的存在情况，2.5岁~6、7岁称为乳牙合期，6、7岁~12、13岁称为替牙合期，12、13岁以后称为恒牙合期。恒牙的萌出，上下颌一般是6->1->2->4->3->5->7，上颌3、5的顺序可能调换，下颌4、3的顺序可能调换，另外8一般在20岁左右萌出，俗称“智齿”，现代人常因颌骨缩小、8萌出变异，或者先天缺失8，导致8终生不萌出。对于8的态度，目前一般推荐尽早及时拔除，即使8没有什么疾病，以后多半也是会烂的，因为很难清洁，也提供不了多少咀嚼功能。上颌恒牙的萌出时间：6（6~7）->1（7~8）->2（8~9）->4（10~11）->3（11~12）->5（10~12）->7（12~13）->8（17~21），下颌：6（6~7）->1（6~7）->2（7~8）->4（10~12）->3（9~10）->5（11~12）->7（11~13）->8（17~21）。四、牙体解剖名词及表面标志首先，一个牙冠有五个面：1.唇面（labial surface）和颊面（buccal），前牙（anterior）中牙冠靠近唇黏膜的面叫唇面，后牙（posterior）则叫颊面。2.舌面（lingual）和腭面（palatal），下颌牙靠近舌头的一面称舌面，在上颌牙称腭面。3.邻面（proximal），与邻牙接触的面，分为近中（mesial）和远中（distal），靠近中线的称近中面，否则叫远中面。4.合面（occlusal）和切嵴（incisal ridge），后牙咬合时接触面称合面，前牙没有面、称为切嵴。其次介绍一些术语。1.中线（median line），和正中矢状面一致，即通过两眼之间、鼻尖、上下颌中切牙之间（如果颌面部没有畸形、牙列不齐的话）的一条假想线，可将颅面部左右平分。2.牙体长轴（long axis），沿冠根方向通过牙体中心的一条假想线。3.接触区（contact area），两邻牙之间在邻面相接触的一小片区域。4.线角（line angle），在数学上，两个面相交可以形成一定的角度，这个角度称为线角，比如中切牙的近中面和唇面的交角称为近唇线角，与数学上不同在于，口腔中的线角指的是两个面相交形成的那条线，而不是指角度值。5.点角（point angle），在牙冠上三个面相交处可形成一点，称为点角，如前牙的远中面、唇面、切嵴形成的点角称为远唇切点角。6.外形高点（height of contour），指牙冠各轴面（与牙体长轴接近平行的面称为轴面，即牙冠5个面中除了合面）上最突出的部分，外形高点常与倒凹相关。比如，对一颗6，从牙体长轴的方向上向它“倒油漆”，牙冠合面及一部分轴面会被染色，轴面外形高点以下的部分被外形高点挡住而无法染色，无法染色的部分称为倒凹，染色和不染色的部分分界线称为外形高点线。注意倒凹、外形高点线与观测方向（“泼油漆”的方向）有关，一般来说外形高点指眼睛沿着牙体长轴观察时轴面上最突出的部分。7.牙体三等分，为了进一步对牙面进行分区，通常将牙体在各个方向上分成三份。沿着与牙体长轴垂直的方向切，可将牙根分为根尖、根中、根颈1/3，将牙冠分为颈、中、切（合）1/3；观察牙冠的唇颊、舌腭面，沿着与牙体长轴平行的方向切，可将牙冠分为近中、中、远中1/3；观察牙冠的邻面，可将牙冠分为唇（颊）、中、舌（腭）1/3。再次介绍牙冠表面的标志。1.牙尖（dental cusp），在3的切端、4~8的合面上，近似锥体形的隆起称为牙尖。2.舌隆突（cingulum），前牙舌腭面靠近颈1/3处的一个半月形隆突。3.结节（tubercle），在合面或切缘可见到釉质过度钙化形成的小凸起。恒切牙刚萌出时切缘上可见到三个结节，称为切缘结节（mamelon），它会随时间而磨耗消失。4.各种嵴（ridge），指牙冠表面细长的釉质隆起，包括：切嵴（incisal ridge），在切牙切端舌侧；边缘嵴（marginal ridge），前牙舌面窝的近远中边缘、后牙合面边缘，其中后牙的合面颊舌侧边缘嵴是由牙尖嵴构成的（牙尖嵴见下一条）；牙尖嵴（cusp ridge），从牙尖顶端到近远中形成的嵴，是一种边缘嵴；三角嵴（triangular ridge），后牙牙尖顶端向合面中央伸展的嵴；斜嵴（oblique ridge），在上颌6、7，近舌尖与远颊尖的三角嵴相连形成，在上6更加明显；横嵴（transverse ridge），在下颌4、5，颊尖舌尖的三角嵴相连形成，下颌4更加明显；轴嵴（axial ridge），从轴面上看，牙尖顶端伸向牙颈部的嵴，所以后牙牙尖包含4条嵴，即一个三角嵴、一个轴嵴、两条边缘嵴（牙尖嵴），尖牙牙尖包含两条轴嵴、两条牙尖嵴；颈嵴（cervical ridge），牙冠唇颊面的颈部沿颈缘位置的隆起，构成这两个面上外形高点线的一部分。牙冠表面有一些凹陷部分，可命名为：窝（fossa），包括前牙的舌面窝、后牙的合面窝；沟（groove），在牙尖与嵴之间，或者窝底部，比如后牙的颊沟等，沟可以分为几类，如发育沟（development groove，牙的两生长叶融合产生的沟）、副沟（supplemental groove，除了发育沟以外的沟）、裂（fissure，一种病理结构，即钙化不全的沟，如牙内陷中的畸形舌侧窝、畸形根面沟）；点隙（pit），三条及以上的沟汇合处，或者某些沟的末端（颊沟末端点隙）形成的点状凹陷。在临床中，龋病好发于点隙沟裂处。一个牙尖由四条嵴组成，也由四个斜面（inclined surface）组成。斜面的命名顺序是 牙尖-唇颊/舌腭侧-近远中 ，比如4的颊尖颊侧近中斜面。生长叶（lobe）是牙生长发育时的钙化中心，生长叶融合处就是前面提到的发育沟。前牙、前磨牙含4个生长叶，磨牙含5个生长叶：切牙包括远唇、中唇、近唇叶（唇面观，分界线靠近远中、中、近中分界线），舌隆突处为舌叶；前磨牙包括远颊、中颊、近颊、舌叶；上颌磨牙包括近颊、远颊、近舌、远舌、第5叶，下颌磨牙包括近颊、远颊、近舌、远舌、远中叶。下面介绍恒牙外形和认牙技巧，首先是恒切牙外形。1.上颌中切牙（maxillary central incisor），切牙中体积最大，从唇面观，标志有：颈嵴（唇面外形高点），近唇、远唇2条发育沟，3个切缘结节（初萌时明显，逐渐磨耗消失）；从唇面观，近中缘和切缘形成的近中切角更接近直角，远中切角则略圆钝，这是区分左右、近远中的标志；唇面上看，可根据外形将上1分为卵圆（72%，唇面颈部、切端这两头在近远中径上窄，中间宽）、尖圆（26%，唇面颈部比切端明显缩窄）、方圆（2%，唇面颈部比切端略微缩窄）3种外形。从舌面观，标志有：近远中边缘嵴、切嵴，舌隆突，舌侧窝。从近远中两个邻面观，牙冠呈三角形，但是颈缘这条底向冠方弯曲呈V形，称颈曲线，颈曲线的底部到颈缘最低点连线的距离称颈曲度；远中面比近中面稍短而圆，远中颈曲度也比近中小（V的没那么厉害）；近中接触区在切1/3非常靠近切角的位置，远中接触区也在切1/3靠近切角，但比近中更靠近根方；另外，从邻面看，切嵴位于牙长轴靠近唇侧。从切嵴观，切嵴比较直，其余请自行想象。上1的牙根为单根，颈部横截面上近似底在唇侧、尖在腭侧的圆三角形，根尖直或略偏远中。根长稍大于冠长，或者相等，少数人也可根长小于冠长。2.上颌侧切牙（maxillary lateral incisor），形态类似上1但体积稍小，与上1的区别有：从唇面观，近中切角更偏锐角，远中切角比较圆滑。舌面观，舌面窝更小更深，因此边缘嵴更加明显，而且舌隆突上偶可见裂，有时裂还可延伸到根面（即牙内陷，发病率上2>上1>上3）。邻面观，近远中接触区都更靠近根方而远离切角。从切嵴观，切嵴的远中向舌侧稍倾斜，形成牙弓曲线。牙根上，单根，但是比上1细、稍长，颈部横切面近卵圆形。3.下颌中切牙（mandibular central incisor），恒牙中体积最小，牙冠的近远中径约为上1的2/3，形态比较对称，有时候难以区分近远中。其特点主要有：唇面观，牙冠的切颈径明显大于近远中径，一垂直三相等（切缘与长轴垂直，近远中缘相等、近远中切角相等、近远中邻面相等）。舌面观，舌侧窝浅，因此切嵴、近远中两条边缘嵴也不明显，舌隆突较小。邻面观，似三角形，近远中接触区都在切1/3靠近切角，切嵴在牙体长轴上或略偏舌侧。切嵴观，切嵴的近远中有时可能稍微有一点点偏舌侧。牙根，窄而扁的单根，根中1/3横截面呈葫芦形，也就是说近远中根面上有凹陷，而且远中的凹陷更深，可用于鉴别近远中。4.下颌侧切牙（mandibular lateral incisor），类似下1，但体积比下1大，还有以下特点：近远中径稍大于下1。唇面观，近中切角直、远中切角圆钝。邻面观，近中接触区很靠近切角，远中则在切角近根方一点。牙根扁圆，比下1稍长，根尖略偏远中。上下颌切牙的区别有四点：上颌切牙牙冠宽大，发育沟也很明显；上颌切牙的舌侧窝更深，近远中边缘嵴因此更明显；邻面观，上颌切牙的牙嵴在长轴的唇侧，下颌切牙则在长轴上或略偏舌侧；上颌切牙的牙根更粗壮，近远中表面的凹陷不如下颌切牙明显。切牙的应用解剖：上1非常容易外伤冠折；切牙的邻面接触区和上2的舌隆突裂，常好发龋，下颌切牙靠近下颌下腺导管开口处，清洁作用强、少龋，但易沉积牙石；多生牙，在两个上1之间最常见，而上2经常发生牙内陷、锥形牙等变异或先天性缺失（先天性缺牙发病，8>上2或下5）；上1牙根圆直，拔除时可旋转用力，下颌切牙的牙根则不适合旋转。恒尖牙的外形：1.上颌尖牙（maxillary canine），全口中牙体、牙根最长。唇面观，近似五边形，5条边分别为颈缘、近远中缘、近远中斜缘（斜缘是从牙尖延伸出来的，更偏冠方），近中缘比远中缘长，近中斜缘比远中斜缘短（刚萌出时，近远中斜缘构成的角度接近直角），另外唇面还有以下特征：唇轴嵴，唇轴嵴两边有两条发育沟，唇轴嵴还把唇面分为近唇斜面、远唇斜面，牙冠颈、中1/3交界处的唇轴嵴还是唇面的外形高点（唇颈嵴），固有唇面与唇面观近乎重合，正面观察笑容时仅看到近中唇面。舌面观，近中边缘嵴长于远中边缘嵴，近中牙尖嵴短于远中牙尖嵴，还有一条舌轴嵴将舌侧窝分成近远中舌窝。邻面观，呈三角形，但由于近远中切角而在腭侧凸出来一块，远中切角、远中接触区更靠近根方。牙尖观，可看到四嵴、四斜面，即近远中牙尖嵴、唇舌轴嵴，与近远中唇舌斜面，由于近中边缘嵴更短，从牙尖方向看牙尖也更偏近中。牙根为直粗单根，卵圆三角形，唇舌颈稍大于近远中径，根尖可能略偏远中，根长约为冠长的两倍。2.下颌尖牙（mandibular canine），类似上3，但更窄薄，有以下特点：唇面观，切颈径明显大于近远中径，近中缘近乎与长轴平行，近远中斜缘交角大于90°，冠的近中缘和根的近中缘近乎直线。舌面观，舌轴嵴不如上3明显。邻面观，冠和根的唇缘相连续、呈弧形。牙尖观，牙尖比上3更偏近中。牙根扁圆细长，近远中根面有浅长凹。上下3的区别：上3牙体、牙冠更大；上3的颈嵴、轴嵴、舌隆突、舌侧窝更明显；唇面观，下3的冠、根的近中缘近似相连，上3的牙尖成直角，下3为钝角；牙尖观，下3的牙尖更偏近中；邻面观，下3的冠、根唇缘相连呈弧线；上3的牙根更粗壮。3的应用解剖：3位于口角，可支撑口角；3的表面点隙沟裂较少，最不易好发龋病；3牙根最长、最稳固，一般在口内保留最久；上3的牙根也可用旋转力，下3稍扁，能施加的旋转力更小。另外，临床经常见到牙尖严重磨损的3，从唇面看和1、2很接近，要注意区分。恒前磨牙的外形：前磨牙又称双尖牙（但下5常见有舌侧两个尖的变异），牙根为单或双根。1.上颌第一前磨牙（maxillary first premolar），前磨牙中体积最大，表面特点有：颊面观，和尖牙类似的五边形，但是近中缘在颈缘位置向长轴有一个弯曲，略呈S形，近中斜缘比远中斜缘长、牙尖偏远中（和尖牙相反），上4的颊尖也是前磨牙中唯一偏远中的颊尖，其它前磨牙的颊尖都偏近中，颊颈嵴在颈1/3里。舌面观，舌尖短小、偏向近中，舌颈嵴在舌面颈、中1/3交界处附近。邻面观，远中面光滑圆凸，近中面有一沟从合面的近中点隙跨过近中边缘嵴、延伸到近中面的合1/3，称为近中沟或近中边缘沟（mesial marginal groove），近远中接触区靠近合缘偏颊侧（靠近颊面切角，偏舌侧一点）。合面，六边形（笔者认为更接近五边形，因为舌侧的两条边更接近一条边），颊侧宽于舌侧、远中宽于近中，合面的标志有：牙尖（颊尖，舌尖），嵴（颊舌尖三角嵴，颊舌尖近远中牙尖嵴即颊合、舌合边缘嵴，颊舌轴嵴，近远中边缘嵴），斜面（颊舌尖近远中颊舌斜面），沟（近远中沟，中央沟），点隙（近远中点隙）。合面观再次提醒上4的特点，即颊尖偏远中、舌尖偏近中，近中沟跨过近中边缘嵴到近中面的合1/3。牙根，颊舌径大于近远中径，多数在根中部或根尖1/3分叉为颊舌二根，一般颊根更长，牙根的颈1/3到根分叉处有凹陷，远中面的沟更深，根尖略偏远中。2.上颌第二前磨牙（maxillary second premolar），与上4形态相似，区别有：牙冠更小而圆突。颊面颈部比上4宽，2条发育沟、颊轴嵴不明显，颊尖圆钝偏近中。舌面与颊面大小差异不如上4那么大，舌尖圆钝偏近中。邻面少见近中沟跨过近中边缘嵴。合面较圆钝，颊侧和舌侧宽度相近、近远中宽度相近，颊舌尖大小、高度相近，中央沟也比上4短，近远中点隙靠的近。牙根多不分叉。3.下颌第一前磨牙（mandibular first premolar），在前磨牙中体积最小，颊舌径和近远中径相近，因此合面看显得方圆。颊面观，颊尖长大尖锐、偏近中，颊轴嵴在冠颈1/3明显，颊颈嵴似新月形、位于颈1/3内偏冠方。舌面短小，面积约为颊面的1/2，外形高点在颈中1/3交界处附近。邻面观牙冠整体向舌侧倾斜，颊尖位于长轴上，近远中接触区很接近牙体长轴。合面像方圆形，四个圆尖对着近远中、颊舌，颊尖比舌尖大很多、均偏近中（又称小尖牙），颊舌尖三角嵴横过合面相连成为横嵴，是下4的特异标志，中央沟也被横嵴分为近远中中央沟，近中中央沟跨过舌合边缘嵴（舌尖近中牙尖嵴）到舌面，在舌面的部分称为近中舌沟。牙根，扁而细长的单根，颊侧宽于舌侧，根尖略偏远中。4.下颌第二前磨牙（mandibular second premolar），比下4体积大，有时可能有两个舌尖，牙冠的长宽高想近。颊面观，颈部比下4稍宽，颊轴嵴圆突，颊尖圆钝偏近中。舌面观，两个舌尖时舌面宽于颊面，近中舌尖大于远中舌尖，舌尖之间有舌面沟通过；一个舌尖时则比颊尖小、偏近中。邻面观，近远中接触区靠近合缘偏颊侧，也在长轴偏颊侧一点，近中沟可能跨过近中边缘嵴。合面观有两尖和三尖型的区别，两尖型发育沟呈H形或U形，三尖型近中舌尖大于远中舌尖，发育沟呈Y形。牙根扁圆单根，根尖略偏远中。区分上下颌前磨牙：上颌的近远中径明显小于颊舌径，下颌则差不多，所以上颌合面呈六边形（或五边形），下颌合面显得比较圆；上颌前磨牙的颊舌尖位于长轴两侧，下颌前磨牙牙冠向舌侧倾斜，颊尖非常接近或直接位于长轴上。前磨牙应用解剖：前磨牙的窝沟点隙好发龋病；上4常为双根，其它前磨牙虽然常为单根但牙根较扁，所以拔除时不宜用旋转力，另外上4、5离上颌窦底很近，取残根时不要把牙根往里推；下5常见畸形中央尖（abnormal central cusp）；颏孔一般在下5，或者下4、5之间。恒磨牙的外形：恒磨牙的大小从678是逐渐减小的（下1<下2，下4<下5）。1.上颌第一磨牙（maxillary first molar），是上颌中最大的牙，又称“六龄牙”。颊面观，略似梯形，近远中宽度大于合颈宽度，近中缘比远中缘长、直，合缘比颈缘长，近中颊尖略宽于远中颊尖、颊轴嵴更明显，两颊尖之间有颊沟，外形高点在颈1/3。舌面观，舌面大小与颊面相近或稍小，近中舌尖较宽，远中舌沟的一条分支从两舌尖之间跨过直到舌面，舌轴嵴不明显，外形高点在中1/3，近舌尖的舌侧偶有卡氏尖（cusp of Carabelli），又称第五牙尖，该尖和近舌尖之间有一条沟分隔，其内无髓角，该尖也不到合面，称之为卡氏结节更合适。邻面观，颊舌厚度大于合颈高度，外形高点在合1/3处，近中接触区在颊、中1/3交界线上，与合1/3交点处，远中接触区在合1/3、颊中舌的中1/3，外形似合缘的中1/3向根方平移。合面呈平行四边形，颊缘和近中缘、舌缘和远中缘分别形成两个锐角，剩下两个为钝角，合面标志有：牙尖（近远中颊舌尖，和第五牙尖/卡氏尖/卡氏结节，牙尖占合面面积依次是近舌、近颊、远颊、远舌，近颊尖最高或与远颊尖同高，颊尖是非功能尖、尖锐，舌尖功能尖、圆钝），嵴（近远中颊舌尖近远中牙尖嵴，近远中颊舌尖三角嵴，近远中边缘嵴，和近舌、远颊三角嵴构成的斜嵴。近中边缘嵴比远中边缘嵴更直而短），斜面（近远中颊尖的近远舌斜面，近远中舌尖的近远颊斜面，除了颊尖的4个颊斜面，其他斜面都有咬合接触），点隙（中央点隙，在斜嵴的近中侧；近远中点隙），沟（颊沟从中央点隙跨过颊合边缘嵴到颊面，远中舌沟两条，一条止于远中边缘嵴内、一条跨过舌合边缘嵴到舌面，近中沟从中央点隙止于近中边缘嵴内），窝（斜嵴将窝分为了近远中窝，近中窝约占2/3，其中有中央点隙，近中窝又称中央窝）。牙根，一般3根，颊2腭1，近颊根在牙冠近颊颈部的根方，颊面宽于舌面，远颊根位于牙冠远颊颈部的根方、比近颊根稍短小，腭根在舌侧中央附近，在3个根中最粗大，两个颊根的距离比颊根与舌根之间的距离长。2.上颌第二磨牙（maxillary second molar），比上7稍小，特点有：合面观，远中舌尖占的面积更小，极少有卡氏结节，斜嵴不明显，上面的远中沟倒是比较明显；牙根，颊舌根互相之间的分叉度更小，融合的变异更多；近远中接触区都是月牙形。3.上颌第三磨牙（maxillary third molar），变异较多，临床上一般都推荐拔掉，这里就不详细介绍了。4.下颌第一磨牙（mandibular first molar），六龄牙，在下颌牙弓中体积最大。特点有：颊面观，合缘长于颈缘，近远中径大于合颈径，似倒梯形，近中缘直，还能看到近远中两颊尖、半个远中尖，近远中两条颊沟及末端的点隙。舌面观，看到近远中舌尖，和他们之间的舌沟。邻面观，牙冠向舌侧倾斜（从冠状面看），颊尖比舌尖更低，远中面小于近中面（指轴嵴之间的面积。远中面的远中尖轴嵴在远中邻面上），近远中接触区都是点状、在合缘下方偏颊侧（因为远中尖的存在，远中接触区呈点状）。颌面观，近远中径大于颊舌径，有以下标志：牙尖（近远中颊舌尖，和远中尖，其中颊尖低而圆钝，远中尖最小），嵴（颊/舌合边缘嵴，近远中边缘嵴，其中颊合比舌合弯长，近中比远中长；5条三角嵴，10条牙尖嵴，远中颊尖的三角嵴最长、远中尖的三角嵴最短），窝与点隙（分为近中窝和中央窝，近中窝是近颊、近舌尖三角嵴的近中与近中边缘嵴围成的三角形窝，里面有近中点隙；中央窝是剩下的部分，内有中央点隙），沟（共五条，近远中沟、舌沟、近远颊沟），斜面（5x4共20个斜面，其中只有舌尖的舌侧斜面没有咬合接触）。牙根，一般为近远中2根，或者近2远1，有时可能近2远2。5.下颌第二磨牙（mandibular second molar），可分为四尖型、五尖型，四尖型合面观像“田”字，近中尖比远中尖稍大；五尖型和下6差不多，只是面积稍小。牙根，一般也是近1远1，但经常有近中根与远中根在颊侧融合、形成C形根管，C形根在不同种族中发生率不同，我国约31.5%。6.下颌第三磨牙（mandibular third molar），变异较多，牙冠经常缩成球状，这里也不详细介绍了。上下颌磨牙的区别：上颌磨牙的牙冠较直，下颌则向舌侧倾斜；上颌磨牙的牙冠呈平行四边形，下颌则呈长方形；上颌磨牙的颊尖高锐、舌尖低钝，下颌则相反；上颌磨牙根颊2腭1，下颌近1远1或者融合为C形根管。磨牙应用解剖：下6、下7是龋病最好发的两颗牙（下6、下7、上6、上7、4/5、8、上前牙、下前牙）；恒6与乳5在拔牙时要注意区分；上7颊面接触的黏膜上一般能找到腮腺导管开口，上8腭侧向中线作垂线，合平面观的中外1/3交界处，或者腭曲面长度的中点处左右各有一小凹陷，即腭大孔（上颌神经阻滞麻醉分为口外注射法和翼腭管注射法，后者即使用腭大孔，不过临床很少用此麻醉技术；腭前N阻滞经常用）；4颗智齿，除了少数先天性缺失的患者，一般都要尽早拔除，书上说有正常咬合关系时可保留，实际上即使有正常咬合关系，以后也常因为难以清洁而发生龋坏，增加患者痛苦，所以临床上只要见到智齿都会建议患者拔除，笔者认为可以保留的情况只有7缺失，8的牙周情况、牙体情况可以保留，这时可以通过正畸将8拉到7的位置，有必要时可做RCT或全冠，但你也可以劝患者拔掉8后7做种植，从后续治疗上讲前者>后者（8替换7，以后即使因故拔除，也可以补做种植），但是现在种植效果不一定比天然牙差，临床可以结合实际考虑；上下颌磨牙与上颌窦、下颌神经管邻近，拔牙时勿往深处推挤；上下6对确立咬合关系十分重要，正常来说从颊面看，上6的颊尖应该咬在下6的近颊沟，所以缺失时应该尽早修复。然后介绍乳牙的外形。乳牙分5种共20颗，没有乳前磨牙。除下IV，其余乳牙的形态都和相应恒牙类似（一般都和同名恒牙相似，除了上IV和恒上5类似）。乳牙还有以下特点：牙冠呈乳白色（因为矿化程度比恒牙低），体积比同名恒牙小，牙冠短宽；颈部缩窄，颈嵴突出，牙根又明显缩小，除了上颌乳中切牙宽冠宽根，其余乳前牙宽冠窄根；上III的牙尖也偏远中（同恒上4的颊尖）；下V的近颊、远颊、远中尖等大；乳磨牙的合面缩窄比较厉害，尖嵴窝沟不清楚；除上I根扁宽，其余乳前牙牙根细长，所有乳前牙根尖偏唇侧（这是为了避开恒牙胚），乳磨牙的根干特短、分叉度特大（也是为了避开恒牙胚），上颌乳磨牙根腭1颊2，下颌乳磨牙近远双根。一般来说，由于颌骨生长发育，补牙时即使恢复了邻面接触关系，后续也会分开，所以这里就不介绍乳牙的邻面接触了。乳切牙组共8颗牙：1.上颌乳中切牙（maxillary deciduous central incisor），似上1，体积较小。牙冠宽短（近远中径大于切颈径），牙根宽扁，是所有乳前牙中唯一的宽冠宽根，根长约为2倍冠长。根尖1/3偏唇侧、略偏远中。颈嵴、舌隆突、舌侧窝很明显。2.上颌乳侧切牙（maxillary deciduous lateral incisor），似上2，体积较小。牙冠窄短（近远中径小于切颈径），牙根较窄，根尖偏唇侧、略偏远中。3.下颌乳中切牙（mandibular deciduous central incisor），似下1，但牙冠没有下1那么细长。牙根比上颌乳前牙直，但根尖也偏唇侧，邻面观切嵴在长轴上。4.下颌乳侧切牙（mandibular deciduous lateral incisor），牙冠也没有下2那么细长，牙冠比下I体积大。牙根比下I稍长，根尖偏唇侧、略偏远中。乳尖牙共4颗：1.上颌乳尖牙（maxillary deciduous canine），似上3，体积稍小。舌面的边缘嵴明显，牙尖长大、占牙冠长度的一半，牙尖偏远中。根尖偏唇侧、远中。2.下颌乳尖牙（mandibular deciduous canine），牙尖偏近中（近中斜缘短于远中斜缘），根尖略偏唇侧、远中。乳磨牙共8颗：1.上颌第一乳磨牙（maxillary first deciduous molar），牙冠似上恒5（称为上颌第一乳前磨牙更为合适），牙根为三根，根干短，根分叉大。2.下颌第一乳磨牙（mandibular first deciduous molar），乳牙中唯一的和所有恒牙都不相似。颊面观，近中缘长直，远中缘特别短突。舌面观，近舌尖长尖，远舌尖短圆。邻面观，合1/3明显缩窄，近中面颊侧颈缘明显突出，颊、舌尖相距很近，远中面比近中面圆突。合面观，不太规则，近中边缘嵴特短，4个牙尖，近颊尖最大，近舌尖次之，远中颊舌尖很小，近中颊舌尖距离较近、三角嵴几乎相连，将合面分为了近中窝、远中窝。牙根，近远中双根，根干短，根分叉大。3.第二乳磨牙（second deciduous molar），和第二恒磨牙形态相似，拔牙时注意区分。与恒磨牙的主要区别有：牙冠较小，呈乳白色；邻面观，颈嵴突出，合面明显缩窄；下V的近颊尖、远颊尖、远中尖大小相近，而下6的近颊>远颊>远中尖；乳牙的根分叉度更大。乳牙的应用解剖：乳牙在口腔内存在5~10年，对龋坏牙齿要及时治疗，不要轻易拔除；乳牙的咬合力可刺激颌骨发育；乳牙缺失->缺牙隙减小->恒牙萌出位置不足->错合畸形；乳牙治疗时要注意不要损伤恒牙胚。牙体形态的生理意义：1.牙冠形态的生理意义：前牙的切嵴、牙尖可切断、穿透、撕裂食物，后牙的牙尖、窝、嵴、斜面可容纳、磨细、限制食物，发育沟可将食物引导流向固有口腔或前庭。牙齿萌出早期，切端、尖窝沟嵴都比较凸（切缘结节），便于力量小的儿童咬碎食物，这种点、线接触还有利于牙移动建立正常咬合关系。牙齿萌出一段时间后，结节磨平、形成面接触，咀嚼效率高。前牙唇舌面、后牙颊面高点在颈1/3，后牙舌面的高点在中1/3，这样从发育沟排溢出的食物可对牙龈起按摩作用，若高点的太凸或太平，则食物不刺激牙龈，或者食物刺激牙龈过多，会导致牙龈失用性萎缩或受撞击伤；颈1/3的凸度还可使牙龈绷紧而有力。牙冠邻面的接触区会随使用而从点接触变为面接触，正常的邻面接触可防止食物嵌塞，还可防止龈乳头受压萎缩（龈乳头炎），还可以分散合力。在两牙接触区周围呈V字形的未接触部位称为楔状隙或外展隙（embrasures），从合面观，有唇颊、舌腭外展隙，从唇颊面观有切合外展隙，另外龈方的间隙称为邻间隙，除上6的颊侧外展隙>腭侧外展隙，及下切牙的唇舌外展隙接近外，其余牙的舌腭外展隙大于唇颊外展隙。外展隙也是食物排向口腔的通道。2.牙根形态的生理意义：切牙受力小，多单根；尖牙在牙弓转弯处，单根粗壮；后牙常多根，有分叉。牙根的形态便于固位和行使咀嚼功能。五、牙髓腔解剖牙体内部的空洞称为髓腔（pulp cavity），其与牙体外形相似。髓腔各部名称：髓室顶（roof of pulp chamber）是与合面或切嵴对应的髓室壁，髓室底（floor of pulp chamber）则与髓室顶相对，二者之间的距离称为髓室高度。髓室壁（wall of pulp chamber）与牙体外形的四个轴面对应，分别是近远中、颊舌侧髓室壁。髓室角（pulp horn）是髓室伸向牙尖的突出部分，髓角与合面的距离（釉质+本质的厚度）与年龄有关，老年人的髓腔变小、髓角变低、髓室高度减小。根管口（root canal orifice）位于髓室底，连接髓室和根管。根管系统：除了髓室以外，髓腔还有管道系统，包括根管，和管间吻合、根管侧支、根尖分歧、根尖分叉、副根管等。1.根管（root canal），在牙根中的大部分髓腔，一般圆根中有1个粗根管，扁根中有1~3个根管，不过这也不绝对。根据根管走行，可将一个牙根中的根管进行分类，下面介绍Vertucci分类法和皮昕分类法：Vertucci将根管分为8类，I类：单一根管从髓室到根尖孔；II类：2-1型；III类：1-2-1型；IV类：2个独立的根管从髓室到各自的根尖孔；V类：1-2型；VI类：2-1-2型；VII类：1-2-1-2型；VIII类：3个独立的根管从髓室到各自的根尖孔。Vertucci分类法主要是通过几个根尖孔来排序的，非常好记，没有进一步分类3个根管的连通情形。皮昕等人的分类法，分为4类：单管型（single-canal type），即Vertucci I类；双管型（bicanal type），从髓室离开时有两个根管口，到根尖前不沟通，最后形成两个独立的根尖孔，或者在根尖孔处合并；单双管型（single-bicanal type），可能有1或2个根管口，到根尖孔前可以反反复复，最后有1或2个根尖孔，在横截面上不会同时出现3个根管；三管型（tricanal type），在某个横截面上出现了3个根管。这两种分类方法可以同时使用。2.侧副管（lateral accessory canal），泛指根管系统中除了根管外的其他管道，包括管间吻合（intercanal anastomoses，又称管间侧支或管间交通支，即两个根管间的交通支，出现频率 根中1/3 > 根尖1/3 > 根颈1/3 ）、根管侧支（lateral canal，从根管发出，一般与根管呈垂直角度，贯通牙本质、牙骨质到牙周膜，出现频率 根尖1/3 > 中 > 颈）、根尖分歧（apical ramification，根管在根尖分出细小分支，但根管仍存在，多见于后牙）、根尖分叉（apical furcation，根管在根尖分成2个及以上的小分支，最多可有9支，此时不存在根管）、副根管（accessory root canal，从髓室底发出、到根分叉）。根管口、副根管口，根管侧支口、根尖分歧口、根尖分叉口；根尖孔，副孔（副根管），侧孔（其余管道），侧副孔。根尖孔最多位于根尖舌侧，其余依次为远、近、唇颊，单根牙的根尖孔离根尖很近，多根牙50%的根尖孔不在根尖顶端，一般距离解剖根尖0.5mm，甚至2mm，这个偏离值还会随牙骨质沉积而增加。由于根尖孔、侧副孔的存在，牙周病、牙髓病会相互影响。髓腔的变化：包括增龄变化、病理变化。增龄变化中，乳牙的髓腔占牙齿的体积比例比恒牙大，青少年髓腔比老年大（髓室大、髓角高、髓室底低平、髓室高度大、根管粗、根尖孔大），这是因为恒牙的髓腔随年龄增长会不断有继发性牙本质沉积，导致髓腔部分或全部堵塞，上前牙沉积部位主要是髓室舌侧壁，其次是髓室顶；磨牙主要沉积在髓室底，其次为髓室顶和侧壁。病理变化中，常由于磨耗、龋病等刺激，在外源性刺激相对的髓腔壁上局限地形成第三期牙本质。各类牙的髓腔形态：1.切牙的髓腔形态，切牙的髓腔特点有：髓室与根管无明显界限，根管多单根管，根尖孔多位于根尖顶，一般下颌牙比上颌牙窄小。（1）上1：近远中剖面观，髓腔约呈三角形，髓室顶是三角形的底，约在牙冠中1/3处，髓室顶微凹、两侧略尖，年轻人的髓室顶还有3个圆突、与切缘结节相对应，随年龄增长逐渐消失；唇舌剖面上看，髓室在颈缘处最宽；颈部横剖面观，呈圆三角形，舌侧根管壁比唇侧厚。上1的根管从颈缘到根尖逐渐变细。（2）上2：髓室顶约在牙冠中部，唇舌剖面观髓室在颈缘处最宽。上2通常单根管，偶有双根管。上2的根管从颈缘到根中部逐渐缩小，在根尖1/3的部分显著缩小。（3）下1：全口牙髓腔体积最小，通常为扁窄的单根管，有4%分为唇舌双根管。髓室顶在冠中1/3，唇舌剖面观髓室在颈缘处最宽，颈部横剖面观髓腔呈椭圆形，唇舌径大于近远中径。下1的根管从颈缘到根尖明显缩小，根尖的根管壁比较薄，RCT时要注意防止侧穿。（4）下2：髓腔与下1类似但稍大，多单根管，约10%双根管。2.尖牙的髓腔形态，特点是唇舌径大、近远中径小。（1）上3：髓角接近冠中1/3，根管在根尖1/2才逐渐变窄。根尖孔比切牙大，唇舌剖面观髓室在颈缘最宽。颈部横剖面观，髓腔呈圆三角形，唇舌径大于近远中径。（2）下3：类似上3，髓室顶在冠中1/3，髓腔的唇舌径大于近远中径，颈缘处最宽，髓腔比上3稍窄、髓角较圆，双根管占4%。3.前磨牙的髓腔形态，髓室顶凹，最凹处平齐颈缘。（1）上4：近远中剖面类似尖牙，但更细窄。颊舌剖面观，颊舌两个髓角，颊髓角较高、接近冠中1/3处，舌髓角接近冠颈1/3（少数人接近冠中1/3）。牙颈部横剖面观，呈肾形，颊舌径大于近远中径。上4的根管分类，双管型65%，单双管型28%，单管型7%，三管型少见。（2）上5：似上4，但髓腔近远中径更窄、颊舌向更厚，两个髓角高度差更小、都更低，约在冠颈1/3处。单管型48%，双管型11%，单双管型41%。（3）下4：颊侧髓角约在冠中1/3，舌侧髓角短圆不明显、在冠颈1/3。髓腔常在根尖1/3明显缩小。单管型83%，双管型和单双管型占17%。（4）下5：似下4，但舌侧髓角更明显，颊舌髓角接近冠颈1/3、舌侧髓角稍低。多单管型。4.磨牙的髓腔形态（1）上6：髓室高度较小，颊舌径 > 近远中径 > 髓室高度，髓室顶向根方凹，最凹处平颈缘。近颊、近舌髓角较高，在冠中1/3，远颊、远舌髓角低，在冠颈1/3。开髓后可能有2~4个根管口，最常见3个开口（即腭，近颊，远颊），可见近远颊根管口挨得比较近，腭根管口较远，近颊根管有63%为双管或单双管型，远颊9%分为两管，腭根管一般单管。另外，近颊根管由于常见双管、单双管型，经常可见到MB2，也就是在近颊与腭根管口连线上或近中出现第四个根管口，称为MB2（mesial buccal 2，近中颊侧第二根管），它距离MB1一般在2mm左右。（2）上7：髓腔似上6但较小，MB根管为双管或单双管型占30%，DB和P一般单根管。（3）上8：变异较多，没有什么临床意义，这里就不介绍了。（4）下6：近远中径 > 颊舌径 > 髓室高度，髓室高度约1mm，髓室顶最凹处平颈缘。近舌、远舌髓角高度相近，在冠中1/3，近颊、远颊、远中髓角较低，在冠颈1/3或颈缘附近。髓室底有2~4个根管口，近中根管为双管或单双管型占87%，远中根管为双管或单双管型占40%，也就是说比较常见近2远1个根管。（5）下7：似下6，近中根管为双/单双管型占64%，远中根管双/单双管型占18%。之前提到的C形根管，即近远中根管在颊侧融合，在我国的发生率为31.5%。C形根管的Melton分类，C1为连续的C形根管口，C2为中间有间断（分号状），C3为根管口完全独立。（6）下8：这里也不介绍了。恒牙髓腔应用解剖：书上的比较多，这里总结几条比较有用的（1）预备牙体时，要注意避让较高的髓角（2）下切牙根尖的髓室壁较薄，RCT时注意侧穿（3）RCT时务必揭全髓室顶，特别是下切牙、MB2这种容易遗漏的根管（4）不要将穿髓孔误认为根管口了，必要时可用根测尺量一下（5）下6的髓室高度只有1mm，RCT时不要磨穿髓室底了（6）一些牙特别向舌侧倾斜，如下4、6、7，开髓时顺着牙体长轴方向乳牙髓腔形态特点：乳牙髓腔占牙体积比例较恒牙更大，表现为髓室大、髓壁薄、髓角高、根管粗、根管斜度大（锥度，每前进1mm直径改变量）、根尖孔大。乳牙的髓室顶、髓角多在冠中部。乳前牙多单根管，下乳切牙偶见唇舌2根管；上乳磨牙颊2腭1，下乳磨牙近2远1。乳牙在RCT时要特别避免穿髓，还要注意不要把吸收或很大的根尖孔当作根管口，以致损伤根尖周甚至恒牙胚。